心力衰竭
心力衰竭又称"心肌衰竭",是指心脏当时不能搏出同静脉回流及身体组织代谢所需相称的血液供应,不足以满足机体的需要,并由此产生一系列症状和体征的疾病.往往由各种疾病引起心肌收缩能力减弱,从而使心脏的血液输出量减少,心瓣膜疾病、冠状动脉硬化、高血压、内分泌疾患、细菌毒素、急性肺梗塞、肺气肿或其他慢性肺脏疾患等均可引起心脏病而产生心力衰竭的表现.妊娠、劳累、静脉内迅速大量补液等均可加重有病心脏的负担,而诱发心力衰竭.
诱发因素有感染、严重心律失常、贫血、妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等都可增加心脏负荷;过度的体力活动和情绪激动,可增加心脏负荷;洋地黄中毒或不恰当地停用洋地黄;其他疾病,如肺栓塞等.根据临床表现分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭.根据发病过程分为急性和慢性心力衰竭.根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭.
本病在中医学中属"心悸怔忡"、"水肿"、"喘证"、"痰饮"等范畴.
一般分为心肾气虚、阳虚、气阴两虚或心肾阴虚、阴阳两虚等.心主血脉的功能失常,以致心失所养而心悸怔忡;或阳虚水饮不化,致水饮凌心射肺的惊喘而现咯血之症;或水饮泛溢而水肿;气虚阳微可致血行无力而成痰滞,见有紫绀、肝肿大.
【病案举例】
(1)患者,男,58岁.2004年7月13日因胸闷、气短1周入院.有高血压、冠心病史5年.症见:胸闷气短,动则加剧,脘腹胀满,恶心干呕,下肢水肿,小便短少,舌质淡红,苔白腻,脉沉细.查体:BP140/80mmHg,口唇发绀,颈静脉充盈,双肺底少许细啰音,心界不大,心率80次/分,心律整齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音,肝脏于肋下2cm可及,质软,肝颈静脉回流征(+),双膝以下凹陷性水肿.心脏彩超示:主动脉增宽,左房稍大(32mm),二尖瓣关闭不全,心功能欠佳(射血分数0.47,室壁心肌纤维缩短率(FS)23.2%).西医诊断:冠心病,心力衰竭,心功能Ⅳ级.中医诊断为"胸痹",分析病机为肺、脾、肾气俱虚,痰阻、水停、血瘀.根据急者治其标的原则,当先祛邪为主,中药以半夏泻心汤加减,辛开苦降,行气化痰,活血化瘀.处方:半夏15g,黄芩10g,黄连6g,党参20g,干姜8,丹参20g,炙甘草10g,车前子15g,全栝蒌15g,大枣5枚,配合静脉滴注冠心宁注射液.服用上方3剂,胸闷、脘腹胀满症状减轻,纳食好转,恶心干呕症状消失,小便增多,效不更方.再进3剂,胸闷、脘腹胀满症状基本消失,纳食正常,活动后仍感气短,下肢水肿减轻.前方加黄芪30g、炒白术10g、附片10g以补肺纳肾健脾,带药出院,巩固治疗,随访3个月,病情稳定.
按:方中君臣相配,理气机、和阴阳、调心脾;半夏辛温,善于化痰散结、降逆和中,黄连、黄芩苦寒,长于清热燥湿;半夏之辛开,清理痰滞、除祛湿浊,芩连之苦降,并清痰湿所生之热.辛苦合用,疏理气机;寒温并施,化阴霾、和阳气,清热无碍祛湿,燥湿无妨清热,共奏除痰开胸之功.现代药理研究证明,半夏、黄连、黄芩具有降压、利尿、镇静、降脂、增强免疫、改善细胞代谢作用,干姜可兴奋心脏及呼吸中枢、血管运动中枢,小剂量人参可兴奋心脏,有良好的抗心律失常、缩小梗死范围作用,且能降低胆固醇、降糖、抗疲乏心衰患者因胃肠道瘀血、肝大等亦可表现为心下痞证.此时结合辨证,属心气亏虚、湿热内蕴者予以半夏泻心汤加减治疗,当可收效.
(2)患者,女,63岁.2004年9月6日入院.患风湿性心脏病30年,近2天来,反复发作心力衰竭,间断服用地高辛.症见:心慌,气短,咳嗽,胃脘部胀满不适,恶心呕吐白色痰涎,大便未行,舌质紫暗,苔白腻,脉结代.查体:BP125/75mmHg,口唇发绀,颈静脉充盈,双肺可闻及湿啰音,心界向左侧扩大,心率106次/分,房颤律,二尖瓣听诊区可闻及Ⅳ级收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音,腹软肝脏于肋下2cm可及,质软,肝颈静脉回流征(+),双膝以下轻度凹陷性水肿.心电图示:心房纤颤,心电轴正常,ST-T显着下移.西医诊断风湿性心脏病,心力衰竭,心功能Ⅳ级.中医诊断:心悸.病机为气虚血瘀,痰饮内停,心神不舍.人院后,予吸氧,静脉滴注能量合剂,静推速尿20mg,中药以半夏泻心汤加减益气活血,化痰逐饮,组方:半夏15g黄芩10g,黄连6g,党参20g,干姜8g,青皮10g,炙甘草10g,黄芪30g,白术10g,茯苓30g,桃仁10g,川芎15g,红花10g,葶苈子30g,大枣5枚.服用上方2剂后,尿量明显增多,心慌、胃脘部胀满不适等症状减轻,恶心呕吐症状消失,心电图示ST段改善,继服上方4剂,胃部症状基本消失,心慌、气短减轻,虑其久患心疾,气阴亏虚,复予生脉散合炙甘草汤加减调理,10天后痊愈出院按:半夏泻心汤主要治疗因气机升降不利,中焦痞塞而致的疾病,诸多医家用之于胃肠道疾患,西医学认为心力衰竭严重者多有腹部脏器淤血,中医学根据证候表现分析认为,存在气滞血瘀,痰阻水停,中焦痞塞,脾气不升,胃气不降的标证,"心下"即胃脘为升降之枢,痞塞则中满,必泻之而快,取半夏泻心汤苦降辛开,调和脾胃之功效,以胃脘部胀满,恶心呕吐,舌苔腻为辨证要点,以芩、连之苦寒以降胃气;用干姜之辛热温脾以升脾气;用半夏降逆和胃以止呕;以参、草、枣补脾胃之气弱,再参活血、化瘀、行水之药,终使脾气能升,胃气得降,中焦运化如常,而心下痞塞诸症得除.