上消化道出血

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道,包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血,胃-空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围.大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%,其主要临床表现为呕血和(或)黑粪,往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭.这是常见的急症,病死率高达8%~13.7%上消化道出血的病因很多,常见为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张以及胃癌.当出血量少于400ml可无症状;出血量400~1500ml可引起贫血或进行性贫血、头晕软弱无力,突然起立可产生晕厥、口渴,肢体冷感及血压偏低等;当大量出血达全身血量30~50%(约1500~2500ml)即可产生休克,表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到,脉压差缩小(小于.33~4kPa)及脉搏快而弱(脉率>120次/分)等,若处理不当,可导致死亡.

中医学常将上消化道出血归于"吐血"、"呕血"、"黑便"的范畴.其发病主要责之于热与虚.热者为胃热,由于火盛灼络,引起脉络损伤出血而致呕血、便血;虚者为脾虚,以脾气虚弱,不能摄血,同时在此基础上可以出现脾胃虚寒,以致血不安位而出现呕血、便血在治疗上应从整体出发,脏腑、阴阳、气血俱调为要.本证治疗,宜遵唐容川《血证论》的止血四法:止血、消瘀、宁血、补血,循序渐进,兼而用之.现代研究证实,泻心汤有明显的促血小板聚集作用,通过对血小板值的测定,证实泻心汤有增加血小板数量的作用.由此可知,泻心汤可缩短出凝血时间.大黄具有较强的清除幽门螺杆菌、抑制胃蛋白酶的作用,并有祛瘀生新、改善微循环,及抗炎、抗菌、调节自主神经功能的作用;黄连含大量的黄连,、

素、黏液,可粘于溃疡面,防止胃酸刺激,抑制胃酸分泌,有局部止血与使血痂牢固的作用;黄芪、人参具有提高造血功能,改善贫血状态,并具有抗消化性溃疡的作用.

【临床应用】

朱氏52等运用中西医结合治疗上消化道出血86例,并与西医常规治疗47例进行比较,取得了较满意的效果治疗组中男52例,女34例;年龄27~74岁,平均43.7岁;胃及十二指肠球部溃疡出血46例,胃及十二指肠球部出血性炎症28例,急性胃黏膜病变12例;出血量为轻度者23例,中度者42例,重度者21例.中医辨证分型为胃中炽热22例,脾胃气虚44例,脾胃虚寒20例.对照组47例中男28例,女19例;年龄25~72岁,平均44.1岁;胃及十二指肠球部溃疡出血25例,胃及十二指肠球部出血性炎症13例,急性胃黏膜病变9例出血量轻度者12例,中度者22例,重度者13例.中医辨证分型为胃中炽热14例,脾胃气虚25例,脾胃虚寒8例.2组患者在性别、年龄、出血部位、出血程度、中医辨证分型等方面比较均无显着性差异(P>0.05),具有可比性.对照组以甲氰咪胍0.4g加入5%葡萄糖生理盐水250ml中静脉点滴,每日2次;根据失血量适量输血;酌情使用止血药;对症支持治疗.治疗组中胃中炽热型予以半夏泻心汤加大黄、黄连、三七、白及、侧柏炭等;脾胃气虚型予半夏泻心汤加四君子汤、三七、白及、大黄等;脾胃虚寒型予半夏泻心汤加四君子汤、红参、黄芪、干姜、三七、蒲黄、侧柏炭等;其余治疗方法同对照组.结果:治疗组中,轻度出血者痊愈13例,显效5例,有效5例,无效0例,总有效率100.0%;中度出血者痊愈24例,显效9例,有效8例,无效1,,,,

例,总有效率97.6%;重度出血者痊愈例,显效7例,有效4例,无效1例,总有效率95.2%.对照组中,轻度出血者痊愈5例,显效3例,有效3例,无效1例,总有效率91.7%;中度出血者治愈6例,显效5例,有效9例,无效2例,总有效率90.9%;重度出血者治愈2例,显效4例,有效4例,无效3例,总有效率76.9%.治疗组与对照组比较,治疗组的疗效优于对照组(P<0.05).其中治疗组中度出血、重度出血病例的疗效与对照组相比有显着性差别(P<0.01).

【病案举例】

黄某,男,32岁,工人.1987年10月11日初诊上腹胀痛6天,黑便4天,入院前3天因解黑大便8次(半日内),经急诊室抢救(静脉用甲氰咪胍、止血敏、止血芳酸)3日后血止回家.行至途中,突然晕倒.

院时面色苍白、头昏、心慌、上腹胀、口苦、口干、口臭,舌质淡、苔黄腻,脉虚数.血压10.4/7.6kPa,心率112次/分,律齐,肠鸣音活跃,血红蛋白42.5g/L.辨证属胃炽热,迫血妄行,兼有气随血脱之象.治拟清热泄火、降逆和中,佐以益气固脱.以半夏泻心汤化裁:半夏、炙甘草各6g,人参(另煎)、大黄各12g,黄芩、黄芪各10g,白及15g,三七粉(冲服)、黄连各5g.水煎待温频服.输血400ml,辅以静脉输液补充血容量及能量合剂.4日后大便转黄.半个月后纤维胃镜检查示"十二指肠球部溃疡愈合期".服药18剂后改为健脾和胃,益气养血善后:党参、茯苓、炒麦芽、熟地黄各12g,黄芪15g,白术、当归、陈皮各10g,砂仁、炙甘草各6g,乌贼骨20g,每日1剂水煎服.守方1个月,恢复良好521按:本症多因饮食不节或长期酗酒,酒热郁胃,助火动血;或长期精神抑郁,郁久化火,肝火横逆,损伤胃络虽病因及病变部位不同,但病机同属于火,故唐容川《血证论》首推三黄泻心汤.临床观察此类病人虽以实证热证为多,但急性大量失血后兼见气血亏虚或气随血脱之象.此时有形之血不能速生,无形之气必当急固.半夏泻心汤中的人参、炙甘草起到了益气摄血的作用,况且此类出血多由慢性长期病变演变而成,久病身虚,其病理特点乃本虚标实.半夏泻心汤加味辛开苦降、寒温并用、降逆和中、补泻兼施,既符合"阳明之气以下为顺"、"六腑以通为用"的生理特点,又与此类出血虚实错杂的病理特点相吻合方中三七粉、白及与大黄合用具有止血而不留瘀的作用.本方煎汤待凉频服,使药液直接作用于创面则止血效果更佳.止血之后,尤需针对病情,治其根本,及饮食调养,以绝血证之源.