【配方组成】柴胡24克,桂枝9克,千姜3克,瓜蒌根12
克,黄芩9克,牡蛎6克(熬),甘草6克(炙)
【作用与功效】和解散寒,生津敛阴.
【适应证】伤寒少阳证,往来寒热,寒重热轻,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,心烦;牡疟寒多热少,或但寒不热.
【顾氏临证心得】
本方治悬饮.某男,18岁.咳嗽,右侧胸胁疼痛5天,
渐而发生呼吸困难.胸部线片检查:右侧渗出性胸膜炎,积液达前第3肋间,或予"十枣汤"研末口服7天不效.刻诊:往来寒热,右侧胸胁满胀,舌质淡红,苔白滑,脉弦滑;右肺叩诊浊音界达前第3肋间,呼吸音明显减弱.投柴胡桂枝干姜汤加味:柴胡30克,黄芩25克,桂枝25克,干姜20克,天花粉20克,煅牡蛎20克,炙甘草20克,桑白皮20克,石韦20克.10剂后,诸症悉除.此悬饮一证,为邪入少阳,枢机不利,阳气不得温化水饮,饮停胁下.治宜开达少阳气机为要.方中以柴胡、黄芩、半夏和解少阳,通利三焦;桂枝、干姜、甘草温化水饮;天花粉、牡蛎逐饮开结;桑白皮、石韦泻热逐饮,除饮郁日久所生之热.全方共奏和解少阳,温化水饮之功.
又治胆石症.某男,51岁.右胁肋连及胃脘疼痛数
日,时痛时止,昨晚凉食后疼痛加重,连及腹部.腹泻清稀便数次,得温痛减.痛苦面容,色晦暗,腹痛拒按,尤以右上腹莫菲氏点痛甚.B超示:胆囊单发结石并胆囊炎.脉沉细而紧,吉白滑,舌质黯红.方拟柴胡桂枝干姜汤加减:柴胡、桂枝、制香附、鸡内金、川楝子、藿香、干姜各10克,黄芩6克,郁金、延胡索15克,砂仁壳8克.服2剂,疼痛缓解.3剂毕,疼痛全止,舌质红润.后数次遇寒而发,仍以上方取效.是证责之肝寒气滞兼有郁热.治以柴胡桂枝干姜汤化裁,方中柴胡、黄芩同用,和解少阳,疏达气机,兼清郁热;香附、郁金、川楝子疏理肝经气滞;籗香、砂仁壳醒脾理气和胃;柴胡配桂枝、干姜、延胡索暖肝温胃,通脉止痛;鸡内金和胃化石.诸药相伍,共奏其功.
【解读赏析】柴胡桂枝干姜汤方证始见于《伤寒论》第147条:"伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未.
解也,柴胡桂枝干姜汤主之."多年来,学术界对该条探讨不断.
成无己是第一个注解《伤寒论》者,当然亦是该条的第一个注解者,他注解为:"伤寒五六日,已经汗下之后,则邪当解,今胸胁满,微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,即邪气犹在半表半里之间,为未解也.
胸胁满,微结,寒热心烦者,邪在半表半里之间也.小便不利而渴者,汗下后,亡津液内燥也.若热消津液,令小便不利而渴者,其人必呕,今渴而不呕,知非里热也.伤寒汗出则和,今但头汗出而余处无汗者,津液不足而阳虚于上也,与柴胡桂枝干姜汤,以解表里之邪,复津液而助阳也."成无己以《黄帝内经》注《伤寒论》称着,但对本条却以八纲注释,因此很值得关注.第一,认为邪气犹在半表半里,亦是其首先明确《伤寒论》有半表半里病位概念,尤其值得称道;第二,认为本方证以津液伤重为特点,为后世研究本方证者所宗.成氏这一观点,由于种种原因,并未引起后世重视.
对本条的注解,胡希恕先生谓"往来寒热,心烦者,此
为少阳证未解也."而最终改为"往来寒热,心烦者,此仍邪在半表半里而未解也."此改动亦可知联系了第148条,反复思考改少阳为半表半里,是在思考由于津液一再伤损,邪由表传入半表半里后,呈现的是阳证还是阴证?或原是少阳病由于津液损伤,当不再是阳证,应变为阴证?"微结",后世注家都认为是胸胁满之意,如汤本求真谓:"胸胁满微结,为胸胁苦满之轻微者."山田氏谓:"胸胁满微结,即是胸胁苦满,结谓郁结之结."有的注家认为是水饮郁结,如元坚氏谓:
"此病涉太少,而兼饮结…盖心下微结之省文也."陆渊雷谓:"柴胡桂枝干姜汤之证候,为胸部疼痛…其病古人谓之水饮,盖亦湿性胸膜炎,惟其硬痛不若大陷胸证之甚耳."胡氏早期认为:"微结是针对大陷胸汤证说的,即是说此结轻微,与大陷胸汤证结硬如石者显异."但后期则改而认为:"由于汗下失法,津液亡失,故不但出现少阳证的胸胁满,而且有微结于里的为证."尤其明确指出,第148条是专为解释第147条的"微结"而设.这里应特别注意,第148条称"阳微结",第147条称"微结",也许原文漏掉一个"阳"字,致使后世难以理解,即原文应是"胸胁满,(阳)微结"值得注意的是,"不过可与小柴胡汤,不如柴胡桂枝干姜汤更较贴切."柴胡桂枝干姜汤方证属厥阴病,历代对柴胡桂枝干姜汤方证的认识,是在通过反复临床,不断地深入、不断地探讨来实现的,小柴胡汤方证属半表半里,这是人们的共识,柴胡桂枝干姜汤由小柴胡变化而来,多数注家亦成共识,该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里,那么怎样判定六经所属,这需要大家考证原文、总结历代注家经验,反复探讨来认识.不少先辈进行了探讨,如《刘渡舟伤寒临证指要》记有:"当年与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时,陈老指出:柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者,用之最恰."又,张路玉指出:"小柴胡汤本阴阳二停之方,可随症之进退,加桂枝、干姜则进而从阳,若加瓜蒌、石膏,则进而从阴."柴胡桂枝干姜汤方证由小柴胡汤方证发展而来,因津液伤重,由小柴胡汤方证"阴证机转"而来,正是说明,人们先认识到半表半里的阳证,后认识到半表半里阴证,即厥阴病,这一认识,是由众多经方家,经过不断临床应用方证和探讨方证所体悟到.本方加减可治疗多种急性病、慢性病,如发热、急慢性肝病、更年期综合征、白塞综合征、月经不调、痤疮等.