李某，男，48岁

2005年5月12日初诊。失眠、易怒月余，加重两周。平素内向，不善沟通，一个月前因与人口角，情绪不畅，抑郁不解，继而夜晚睡眠不安，伴有胁肋胀痛，烦躁易怒，头目胀痛，面赤，舌红，脉弦数。

处方加味逍遥散加减。白芍15g，茯苓25g，柴胡15g，黄芩15g，牡丹皮15g，栀子15g，炙甘草15g，郁金15g，炒酸枣仁20g，川楝子15g，枳实15g，延胡索15g，丹参15g。七剂，水煎服。嘱忌酒，避免情志刺激。

二诊：患者自诉用药后胁肋胀痛缓解，面不赤，睡眠改善，舌微红，脉略弦数。上方加首乌藤25g、合欢花25g，以疏肝解郁泻火，并且加重安神之力。续服七剂。

三诊：自诉睡眠好转，胁肋不痛，情绪良好，脉已不数。上方加重镇安神的煅龙骨35g，煅牡蛎35g，续服七剂。

四诊：望其两眼有神，情志愉快，自诉病情大有好转，每晚能睡六小时左右，头不胀痛，心情不郁闷，舌不红，脉微弦，为了巩固疗效，续服七剂。

【按】《类证治裁·不寐论治》中云“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。”可见，人的正常睡眠是阴阳之气自然而又规律的转化的结果。这种规律一旦被破坏，就可导致失眠。本例患者就是由于情志抑郁，肝失疏泄，气机不畅，气郁化火，扰动神魂，阴阳气不能平衡所致。肝火上炎，故面赤、头痛、两目胀痛；肝气郁结，故两胁肋胀痛；舌红、脉弦数亦是肝郁化火之证。方中以柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达为君。白芍酸苦微寒，养血敛阴柔肝；黄芩苦寒，清热泻火，共为臣药。佐以郁金、延胡索、川楝子、枳实疏肝理气，使郁解而火自清。牡丹皮、丹参清热凉血活血，炒酸枣仁。茯苓宁心安神。炙甘草调和诸药为使。二诊后，诸症减轻，效不更方，加入首乌藤、合欢花，二者相须为用，以增宁心安神之效。三诊，睡眠好转，胁肋痛止，脉已不数，乃肝气得疏，肝火得降。

为加重安神之力，故加入煅龙骨和煅牡蛎重镇安神。四诊后，睡眠已稳，需进一步巩固疗效，续服上方一周。

———《中国现代百名中医临床段富津》

【按语】患者性格内向，不善沟通，此类患者易出现情志难以疏泄、郁结在心的表现，加之与人发生口角，无以发泄，郁结难开，郁久生火，肝火上炎，出现胁肋胀痛、烦躁易怒、头目胀痛的表现，肝火扰动心神，致心神被扰，出现失眠；故用加味逍遥散疏肝泻火，其中栀子有畅通三焦的作用，加之川楝子利尿渗湿，可使肝火有通路可降；黄芩清肺火，使肺金得清，制约肝木；枳实、延胡索疏肝调气止痛，丹参活血安神，郁金疏肝泻火。总体来说，患者属于中医体质学说中的气郁质，决定了其易情志不遂，肝气易郁，加之发生口角，排解不开，郁而化火，肝火上炎扰乱心神，故用疏肝泻火之剂，加上清肃肺金之品，使肝木得抑，心火得降，再者更要避免情志刺激，则心神可安。