柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤治慢性泌尿系感染案

高某,女,69岁,华北石油三部医院退休职工。2012年5月17日初诊。

患者有泌尿系感染5年,间断性发作,劳累时诱发。2个月前劳累后再次发作。刻下:尿频、尿急、尿痛,小腹急迫,有烧灼感,全身乏力,食欲减退,做事无兴趣,不愿出门,苦恼异常。尿常规化验有白细胞、红细胞。曾服用氟哌酸、三金片及清热利湿之中药,皆不见效。望诊:体形中等偏瘦,面色黄暗,舌淡苔黄而腻,脉象数而无力。处方:

黄芪30g,当归10g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻20g,阿

胶10g,滑石20g,连翘30g,黄柏10g。5剂,水煎服。

二诊:上述症状无改善,并自诉烦躁、失眠、胸闷、心悸、口干苦。仔细审查脉象有弦象,腹诊右肋下有不适感。调整治疗方案:

柴胡12g,黄芩10g,半夏10g,党参10g,茯苓20g,桂

枝10g,大黄3g,龙骨30g,牡蛎30g,栀子10g,厚朴10g,枳壳10g,生姜3g,大枣5个。5剂,水煎服。

三诊:患者尿频、尿急、尿痛、小腹紧迫之症大轻,睡眠好,烦躁减轻。依守前方再进10剂,遂愈。随访半年无复发。

临证心得:慢性泌尿系感染用抗生素治疗多无效果,清热利湿之中药亦伤正气,往往使病情迁延不愈。经方猪苓汤是黄师治疗泌尿系感染的专方,尤其对于反复发作的老年妇女,有很好的效果。所以,笔者初诊以猪苓汤为主方,加用当归黄芪汤以提高正气,兼用连翘、栀子清其标热。本以为会收佳效,结果却令人大失所望。当此时,患者诉失眠、烦躁胸闷、心悸等症。笔者突然想到《伤寒论》:“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”此患者体形和腹诊支持柴胡体质,其方证不正是柴胡加龙骨牡蛎汤之方证吗?方证相符,效何疑焉?遂果断处方。又因烦躁不安甚,故加用栀子厚朴汤,果愈。笔者体会:临床诊病处方,千万不要想当然,不可随意臆测,不可用阴阳五行、气血、脏腑辨证的理念束缚住自己,随时观察方证变化,证变则方变,药随方变,寻方证,依药证,方证必须相随,有是证用是药,岂能无效?