枳术汤合四逆汤治痞满案

王某,男,32岁,河间市采油三厂人。2009年12月19

日初诊。

患者胃脘胀满半年,食后加重,夜间为甚,食欲差,睡

眠质量不好,畏寒喜暖,不敢食水果,时有恶心感,大便不爽。曾服吗丁啉、奥美拉唑等西药无效,又服香砂养胃丸、保和丸等药也未见明显效果。刻下:患者体形中等,面色晦暗。

腹诊:胃脘膨胀有气体。苔白,脉沉紧。处方:

柴胡20g,黄芩10g,半夏10g,大黄25g,芒硝(冲服)

20g,枳实25g,白芍20g。1剂,水煎先服。

待患者泻后再服用下方:

枳实10g,白术20g,干姜10g,附子10g,甘草10g。6

剂,水煎服。

患者服第1剂药后大泻4次,觉胃脘舒服异常,有食欲。

再服完后6剂药,胃脘胀满消失,全身温暖,精神大振,食欲颇好,遂愈。

临证心得:丹溪云:“痞与否同,不通泰也,由阴伏阳蓄,气与血不运而成。”此证为脾胃阳虚之痞满。先投大柴胡汤扫清因虚之滞,辟阳气之路径,待气机畅,升降复,再进温阳健脾之法,从而顺利收功。若不用先泻之法恐虚不受补也。莫虑苦寒伤胃,当知脾胃虚弱,运化失调必有瘀滞,如冒用补法则与邪气相争,以至病情加重。临证不可不知!当前患者主要矛盾是因寒致瘀,祛除瘀滞应首当其冲,故先用大柴胡汤尽扫脾胃之积,待脾胃清洁后,营养之路畅通,再进枳术丸煎剂合四逆汤,健脾和胃,温阳散寒,从而收效迅捷。笔者曾祖生前以擅长治疗胃病而闻名乡里,祖父兄弟三人也是治疗胃病的高手,而在笔者的门诊中胃病患者也最为多见。当地一些老辈人和在世的一些老中医,现在仍然还记得曾祖当年治疗胃病用药寥寥,却效果奇好,那么他们治疗胃病究竟有什么好的方法呢?方法不少,但其中有一首最为多用,最不可忽视的小方,那就是枳术汤。

积术汤出自《金匮要略》文曰:“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”枳术汤是张仲景的一张小方,药仅两味,是治疗水饮结于心下的方子,然历代医家用此方治疗胃脘痛、痞满却效果很好。读张璐的《张氏医通》龚廷贤的《万病回春》《寿世保元》等书,发现治疗胃病多用此方加减。临床实践发现,此方可用于水饮或食积结于心下而影响脾失健运的胃脘痛和痞满证,对于很多的慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃肠功能紊乱、胃下垂、便秘等病有良效。

方中枳实量为白术的一倍,行气散结除饮;白术健脾利水,用于因实而致的脾虚。两药一消一补,攻补兼施,互相为用,而消大于补为其特点。从传统气机上讲亦是一升一降,符合脾升胃降的生理特性。笔者家传用药的方证是:患者形体壮实,多胸闷,腹胀,嗳气,疼痛;腹诊心下胀满或疼痛,有压痛或有抵触,有明显的腹肌紧张;舌苔多厚而腻,脉右关滑实有力,或左关呈弦象。寒则合四逆汤;郁则合四逆散;食积和热证者先用大柴胡一剂消导,大便泻下后再用此方;寒热交杂而偏热者合半夏泻心汤;寒热交杂而偏寒者,合柴胡桂枝干姜汤加附子;而病程绵长,体形弱者,白术量为枳实的一倍,法张洁古枳术丸之意。