老年性便秘是老年人常见病证之一,临床表现为排便间隔时间超过48小时,且大便结,排出艰难,或大便不干结而排便艰涩不畅。
西医学认为老年习惯性便秘,与肛管括约肌、直肠运动功能动力学改变有关,排便动力缺乏是其常见因素之一。因此,肠蠕动促进剂成为治疗顽固性便秘的重要手段之一。中医学认为多因气血虚弱,津液亏损以致大肠传导无力,无津濡润,使便停大肠,积滞难行,粪便久停不通,又会出现痛、吐、胀、闭等急性症状,这些症状与《伤寒论》
中所载“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤”的证候彼此相似,应用小柴胡汤和解治疗,屡获良效。
【临床应用】
刘氏以小柴胡汤为基本方辨证加减治疗老年性便秘48例,取得了较好疗效。治疗方法为:小柴胡汤加减:柴胡20g,半夏15g,人参10g(或党参15g),炙甘草6g,生姜0g,炒莱菔子30g,当归15g,白芍15g,桃仁10g,木香10g,大枣5枚。每日1剂,水煎早晚分服。加减:若热象明显者加败酱草30,黄芩12g;腹痛较甚者加延胡索10g,白芍增至20g;腹胀较重者加川朴15g、大腹皮12g治疗期间,停用其他中西药物。疗效标准:痊愈:服药后24小时内大便通畅,症状消失;显效:服药后36小时内大便通畅,症状逐渐消失;有效:服药后48小时内大便通下,症状逐渐缓解;无效:服药后48小时未排便,症状无缓解。治疗结果:本组48例,痊愈30例,显效16例,有效2例,全部有效。一般用药1~2剂即见效,连用5~7剂。经2年随访,除3例因患它病而死亡外,其余45例均未复发。
章氏等运用小柴胡汤加减治疗老年性便秘50例,取得较好效果。治疗方法:治疗组50例,用小柴胡汤加减,处方:柴胡10g,黄芩10g,半夏15g,炙甘草6g,党参15g,白芍15,枳壳15g,桔梗10g,生姜2片,红枣10枚。每日1剂,水煎2次,煎液合计1000ml,分2次温服。对照组用西沙必利,每次10mg,每日3次,口服。两组疗程均为3周。疗程结束后,随访2周,以观察最终疗效。结果:疗程结束时两组疗效比较治疗组治愈18例,显效13例,有效14例,无效5例,总有效率90%;对照组治愈16例,显效15例,有效13例,无效6例,总有效率88%,两组总有效率对比,经Ridit分析,无显著性差异,P>0.05.随访周,治疗组总有效率优于对照组,两组比较有显著差异,P<0.05
【病案举例】
1.杨某,男,62岁,1999年10月22日就诊,便秘5年余,大便3~4日一行,秘结时需服麻仁丸,近来渐加重,自觉胁下硬满,腹胀作呕,舌淡苔白,脉迟弦病属阳气郁滞,腑气不通。治以和解枢机,宣通气机佐以润肠通便。小柴胡汤加减,药用:柴胡9g,党参9g,甘草6g,当归12g,黄芩6g,半夏6g,生姜3片,大枣10枚,木香9g,肉苁蓉12g.3剂排便1次,仍觉胁下胀;守上方连服10剂,诸症消失,1~2日排便1次
按:阳郁之便秘,主要是腑气不通,传导失职,见排便困难之症《伤寒论》曰:阳明病,胁下硬满,大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”少阳枢机不利,机不行,津液不能下达肠道而致便秘,用小柴胡汤加味,可和解少阳枢机,宣通上焦气分,津液得以输布下达肠道,气和津布,胃气和谐,全身气机调畅,而大便自通。
2.程某,男,84岁。2004年5月12日初诊。大便秘结30余年,初服“果导”、“便秘舒”、“麻仁丸”有效,长期泡饮番泻叶。近1年服上药无效,临厕努挣,排便困难,大便5~7天1次,服“芦荟胶囊”出现腹痛腹泻,泻后疲乏无力、多汗、纳差,痛苦不堪,就诊时7日未便,腹胀满,无矢气,头晕,气短,因畏惧泻药而来诊,舌质瘀黯苔白膩,脉沉细。此乃老年习惯性便秘,病史长,久服泻药,久坐少动,脾肾两虚,肠燥津枯,气机郁滞,升降失司,治当枢转气机,补脾益肾,养血润肠。予小柴胡汤加减。处方:柴胡10g,黄芩10g,人参8g,半夏10g,生姜10g,炙甘草6g,黄芪20g,生白术80g,当归20g,麻仁20g,肉苁蓉15g,酒大黄6g,淫羊藿15g,焦三仙各15g。每日1剂,早晚分服,服2剂大便通畅,腹胀减轻,纳食增加,连服7剂,大便每日一行,守方调理20日,停药后大便正常,随访6个月未复发2
按:便秘的治疗虽以通为主,但必须辨清证候,审查病因,从病机入手,调畅气机,调节寒热虚实,以恢复脾升胃降之机,合以健脾益气、养血润肠、补肾温阳之品,综合施治,通补兼施,恢复大肠传导功能,以达到通便的目的。辨证时尤其强调少阳枢机不利,气机郁滞是造成糟粕内结不行的关键。方中小柴胡汤和解少阳,调畅气机,使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。生白术常用60~120g,滋脾健运,使干燥大便变软,易于排出,却不引起腹泻;黄芪益气健脾,增强鼓动荡涤之力;当归养血润便;麻子仁润肠通便;肉苁蓉温肾润便。诸药合用,使气机升降有序,气血调和,便秘自通。
3.李某,女,48岁,1997年5月12日初诊。患者寡居多年,3月前因大量吐血住院,治愈后,时常便秘。近月来便常不解,数日一行,努挣难下,且感心烦,口干,急躁易怒。来院要求服泻药,以求一快,予果导片6片,每服2片,泻下停服,次日患者来告,药片服完,不但便未得通,反增发热,口渴,呕吐腹痛,痛引胁下。即查体温37.8℃,腹软如绵,少腹压痛轻微,舌红苔白,脉弦数X线腹透未见肠梗阻征。证属肝郁化火,当和解为是,以小柴胡汤加味,处方:柴胡10g,黄芩10g,姜半夏10g,党参12g,当归15g,白芍20g,厚朴10g,甘草6g,大枣7枚,生姜3片,水煎服。一剂便通,诸症大减,再剂其病若失。嘱服逍遥丸一月,节饮食,调情志,大便一直正常。
按:患者为中年女性,便秘来诊,余思之,其发热,口渴,决非寒凝,腹无硬满拒按,必无燥结,故不宜温通,苦泻;又血脱津亏,呕吐。因思痛引胁下,脉象弦数,病似在肝。患者寡居有年,情志不舒,气郁日久,肝火渐炽,势必放肆凶横,不行疏泄之令;上次吐血,即为肝火上灼阳络;今又腹痛便秘,当是木邪下乘脾土;肝气不畅,脾气不升,肺气不降,津液不行,故有呕吐,便秘,口渴等症,其发热不畏寒,是为郁火外发。治以小柴胡汤枢转木邪,清散郁火,加当归、厚朴、芍药养血柔肝,润肠通便,并制约柴胡劫阴升阳之性。辨证准确,药到病除。