粘连性肠梗阻

粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻，是临床常见病，占各类梗阻的19%~20%。多因腹腔内手术、感染、出血、外伤等造成，而以手术后所致者最为多见。粘连常见有两大类：①广泛性粘连，包括片状粘连；②索带状粘连。粘连最常见的部位是小肠，容易发生在阑尾切除手术后（尤其是阑尾穿孔腹腔引流术后）或盆腔手术后。及时、正确治疗腹腔炎症对防止粘连的发生有重要意义。还要特别注意的是：腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素，应予防止。

其典型临床表现，中医学为“痞、满、燥、实”，西医为“痛、吐、胀、闭”。

【临床应用】

徐氏5用大承气汤加味治疗术后粘连肠梗阻58例，疗效满意。

治疗方法：以通腑破瘀、调理气血为治疗大法，攻补兼施，使瘀散滞行而不伤正。方药：大黄、芒硝、枳实、厚朴、乳香、延胡索、乌药各10g，人参、桔梗各6g，当归20g。若腹痛较剧、部位固定、舌暗红或舌有瘀斑等以血瘀征象显现者，酌加三棱、莪术、没药、桃仁之类；腹痛阵作、肠鸣音亢进、腹胀较剧、脉弦紧等气滞征象显现者，酌加莱菔子、木香、降香等。呕吐轻者煎汤频服，每日1剂；呕吐严重无法口服者，煎汤600ml，保留灌肠，每日2剂。若见呕吐严重、眼窝凹陷、脉细弱等伤津耗液征象者，应配合西医补液疗法；若见发热恶寒征象，或血常规检查白细胞总数及中性粒细胞增高者，配合西药抗感染治疗。结果：58例中，痊愈52例，无效6例，痊愈率为89.6%。痊愈的52例中，肠梗阻症状与一般体征，1天内解除者48列，2天内解除者4例，无效的6例均行手术治疗，其中1例属化脓性阑尾炎术后造成广泛性粘连。

按：术后粘连性肠梗阻症，中医学无记载，散见于“关格”、“肠结”等篇。做过腹腔内手术，多因剧烈运动，饮食不当，寒热不调而诱发。表现有腹痛难忍，腹胀，恶心呕吐，面色无华，肛门排气停止，大便秘结，或有大汗淋漓，口渴，神疲短气，四肢不温等程度不同的伤津耗气症状；舌暗红或暗淡，或舌有瘀斑，脉沉紧或细涩。

病因系手术损伤致局部血瘀，影响功能，兼感外邪，使六腑失和、血瘀气滞、腑气不通，不通则痛，进而形成梗阻，这是本病的主要病机。粘连日久脾胃运化失健则兼见虚象，此为实中挟虚方中大承气汤破气通便荡积；当归活血润燥亦可通便桔梗升提肺气，使上窍通而下窍泄；人参补气固脱，生津止渴；配以乌药、延胡索、乳香取其顺气降逆、化瘀止痛之功。现代中药药理研究表明，理气之品有增强肠蠕动、促进肠道气体排出的作用；活血化瘀之类，具有抗炎、镇痛、抗菌、减毒、改善微循环、调整肠管运动功能。诸药合用，使瘀滞消散，六腑气机通畅，所谓“通则不痛”，故获较满意的疗效。

李氏6采用大承气汤加减中药滴肛，治疗术后腹痛、腹胀，预防和控制粘连收到满意效果。方药组成以大承气汤为主，大黄15g，厚朴15g，芒硝10g，炒莱菔子15g，桃仁10g，赤芍15g，里热重加金银花30g，蒲公英15g；腹胀甚则重用厚朴，加陈皮15g，枳壳10g；腹痛甚加延胡索15g；年老体虚者去大黄，用火麻仁15g，郁李仁15g，黄芪10g。用法：上药按常法煎成后取汁500ml，置输液瓶内，用输血器下端接导尿管，末端插入肛门内约10cm，每分钟10~30滴，滴速不易过快，否则药液外溢。治疗结果：本组23例病人全部显效，随访1年无1例发生术后肠粘连等并发症。

按：急腹症的发病多是湿热凝滞、肠道阻塞、气血瘀滞，多为有形邪实阻塞而发病，多为实证、里热证，这类病人术后的主要合并症之一就是肠粘连，继而由于粘连引起梗阻，排便困难，多数病人长年不愈，最终二次手术。根据中医学“六腑以通为用，不通则痛”的理论为指导，采用中药肛滴，经直肠黏膜直接给药，使胃气下行，内蕴之热结随大便而去，腑气通则胀痛减轻，气血运行正常，方中大黄泄热通便、荡涤肠胃，芒硝助大黄泄热通便能软坚润燥，二药相须为用，峻下热结之力较强，厚朴、枳实、炒莱菔子行气散结、消除积滞、消痞除满、通腑气，并助硝黄推荡积滞；桃仁、赤芍活血化瘀，兼能润肠通便，既助诸药泄热结，又可防止腑气不通、梗阻导致局部血瘀、组织坏死；金银花、蒲公英配合承气汤在此清除热邪，以达清解热毒之功。有资料记载：复方大承气汤对肠道有兴奋作用，芒硝对小肠有促进作用，大黄、厚朴对大肠有促进作用，能增加肠道血流量，改善肠管血运状态，大黄、厚朴、芒硝有显着的抑菌作用，并能促进腹腔内血液的吸收，预防术后腹腔内粘连，再配合活血化瘀药消除炎症后的残存浸润及包块有显着疗效。对病人早期恢复生活能力，是一种行之有效的治疗方法。

张氏等对500例外科急腹症术后的患者，采用大承气汤加减，预防急腹症术后肠粘连、肠梗阻，获得了较满意的效果。治疗方法：对照组术中仅用生理盐水冲洗腹腔，术后无特殊用药。联合用药组术中用生理盐水和甲硝唑液冲洗腹腔，术后24~48h开始服中药大承气汤加减：大黄12g、厚朴12g、芒硝12g、枳实15g、木香15g、莱子20g、苍术20g、甘草12g、白术12g、木香20g。每日1剂，水煎内服，每日2次，每次100m1，共服2~3天若留置胃管持续胃肠减压者，可将药液用注射器直接通过胃管推注入胃内，并夹管30min停止减压，尔后再开始行胃肠减压。肠通气后立即拔除减压管。术后第三天开始服吗丁啉片10mg，每日3次，胃复安片10mg，每日3次，饭后10min口服，7~10d左右停药。结果：联合用药组无或轻度肠粘连165例（66%）；中度肠粘连并不完全性肠梗阻85例（34%）；无重度肠粘连并梗阻病例。对照组无或轻度肠粘连121例（48.5%）；中度肠粘连并不完全性肠梗阻112例（45%）；重度肠粘连并完全性肠梗阻17例（7%）。重度肠粘连肠梗阻中有12例曾行二次肠松解和肠减压术，其中有4例合并中毒休克而死亡。从两组病例统计分析看，重度肠粘连肠梗阻有显着差异，术后肠粘连肠梗阻（P<0.01）情况，联合用药组明显低于对照组；说明联合用药组对预防术后肠粘连肠梗阻有明显效果。

按：用菌必治或甲硝唑与其他相应的广谱抗生素联合应用控制腹腔炎症疗效较好，而中草药从另一角度促进肠蠕动的恢复，两者结合对预防术后肠粘连、肠梗阻起着举足轻重的作用。其中，中药对胃肠吻合口无任何影响，并能协同抗生素，起到良好的抗菌消炎作用，对防止术后肠粘连、肠梗阻十分有利。方中大黄有致泻、泄热、泻火、解毒等作用，其结合状态的蒽醌类物质，能刺激肠壁，引起肠壁收缩、分泌增加而发生泻下通便作用。现代药理实验已证明，大黄对葡萄球菌、痢疾杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等均有明显的抑菌作用；芒硝有润燥、软坚、破结作用，主要成分硫酸钠有显着的致泻作用。

厚朴有宽中行气、化湿行滞的作用，且有较强的抗菌作用。枳实可破气消积导滞，促进和增强肠蠕动。木香有理气、止痛，解痉作用。莱菔子具有降气行滞、消食化痰作用，同时可抑制多种细菌的生长，具有良好的抗菌消炎作用。苍术燥湿健脾益胃甘草调和诸药并和胃缓冲泻下。白术益胃健脾，养血柔肝，山楂消食益胃。以上方剂大多数患者服后，均能在12~24h内排便排气，配合胃动力药吗丁啉，可以及早促进胃肠动力恢复，并可拮抗多巴胺受体，促进胃肠蠕动然而，在运用过程中，应注意患者的水、电解质平衡，及时补钾以及能量合剂等。这样才能有助于术后康复。

于氏等8用大承气汤加味治疗粘连性肠梗阻37例，取得了满意效果。予大承气汤加味：生大黄（后入）3~50g，芒硝（冲服）8~10g，枳实、厚朴各10~15g，莱子15~30g，桃仁、赤芍各15g，蒲公英、败酱草各30g。方中生大黄后人，芒硝冲服，余药均先煎，两煎取汁600~1000m1，分3次服，每次间隔1小时左右，药后腹部肠鸣音恢复，肠道通，燥屎泻下，腹部胀痛缓解。若不效，继服原方1剂，加强疗效，便通则停用本方，另遣方治疗。治疗结果：痊愈29例，显效8例，总有效率为100%。服药最多2剂，最少1剂；平均1.27剂。

按：此类病人多数有术后肠粘连及慢性阑尾炎病史，肠道局部充血、水肿、粘连，最终导致肠道不通而发生梗阻。肠中积滞难下，气滞不通，故病人腹胀腹痛，肠鸣音消失，不矢气；燥屎久积肠中，故出现明显肠型，肠道不通，则胃气不降而上逆，故恶心呕吐。大承气汤是治疗痞、满、燥、实四大症的有效方剂，粘连性肠梗阻四症皆俱，故用之切中病机。但此方峻猛，要中病即止，以免过伤正气，方中生大黄一般用30~60g（宜后入），加强肠蠕动，荡涤积滞，通便缓解腹痛；芒硝软润燥屎之坚，协助大黄通泻；枳实与厚朴破结行气、消痞满，且枳实又助大黄增强肠蠕动；莱菔子行气消滞；桃仁、赤芍活血化瘀，松解粘连；败酱草与蒲公英解毒消肿。全方通腑导滞，泻下行气，活血消肿，故使肠粘连松解，积滞泻下，诸症解除。

曾氏等用大承气汤加减治疗术后粘连性肠梗阻22例，疗效满意。治疗方法：以腹痛拒按、胸闷不舒、大便秘结为主症者，治宜泄热通腑，方用大承气汤合红藤煎加减：芒硝（冲）、莱菔子、薏苡仁、厚朴、枳实各10g，紫花地丁15g，生大黄（后入）、红藤各30g。水煎，取药液适量胃管内注人。若燥结不甚，湿热偏重者，可去芒硝加黄芩、山栀等；若腹痛引及两胁者可加柴胡、郁金。治疗结果：本组22例中，临床治愈13例，好转例，无效5例（转手术治疗）。总有效率为77%。

按：中医学强调“六腑以通为用”。通降是胃肠道的生理特点，粘连性肠梗阻病人由于肠道闭塞，通降失和，故致痛、吐、胀、闭诸症丛生，其中闭是病变的本质所在。因此，治疗的关键就应该“通”，即疏其阻塞，消其郁滞，秉承肠腑下降之性，引导壅滞下行，给邪以出路。粘连性肠梗阻约有1/3病人必须手术治疗，其死亡率约占4%，本组采用综合性治疗措施，中转手术率仅为22.7%，说明中药治疗和预防粘连性肠梗阻确有其独到之处。但是，在治疗过程中应注意此类病人病情变化快，有时在短期内病情急转直下。因此，首先要严密观察病情的变化，做出有无肠绞窄和坏死的判断，如经治疗6~12h后梗阻症状加重，腹痛拒按，并可触及肿块时，应考虑肠绞窄的可能；尤其是伴有持续高热，脉压差缩小，血压下降，或经治疗虽然腹痛缓解，但病人神志淡漠或烦躁，则为肠管坏死的先兆。其次是发病时间短而症状频作，或病程长而反复发作者，多提示有索带粘连，因索带粗大、坚韧而压迫肠管，故此类病人中药治疗常常难以奏效。再者是经X线检查提示绞窄性肠梗阻或梗阻处呈长段扭曲狭窄，或提示肿瘤所致的梗阻等，这对确定治疗方案及预后是十分重要的，应不容忽视。如发现有肠绞窄或坏死先兆者，必须尽快转手术治疗，并在术后早期采用本法治疗，以利扬长避短提高粘连性肠梗阻中药的治愈率。

陈氏用复方大承气汤保留灌肠为主，中西医结合治疗粘连性肠梗阻30例，获较好效果。两组患者均采用西医治疗，包括禁食、胃肠减压、抗炎、补液、纠正酸碱中毒及支持等治疗。治疗组同时给予复方大承气汤（厚朴20g，枳壳20g，炒菔子30g，桃仁10g，赤芍20g，芒硝10g，大黄15g），浓缩煎剂200m1保留灌肠，每日早晚各1次。梗阻解除后口服自拟粘连松解汤（炒莱菔子20g，厚朴15g，枳壳15g，香附9g，乌药9g，陈皮10g，青皮10g）。治疗组：30例中治愈24例（占80.0%），无效6例（占20.0%）。经3~5天治疗，腹痛腹胀加剧而改为手术治疗，术中证实系索带压迫4例，行松解而治愈；腹内疝（胃大部切除毕氏Ⅱ式吻合后）及小肠切除后吻合口狭窄粪性梗阻各1例，分别行复位及肠切除后治愈。对照组：20例中治愈12例（占60.0%），无效8例（40.%），经3~5天治疗而改为手术治疗，术中证实均为腹内粘连及索带压迫。

按：粘连性肠梗阻是外科急腹症中常见病，是肠梗阻中最常见的一种类型，其中手术后粘连为最常见类型，其他为炎症性粘连以及少见的先天性粘连。粘连性肠梗阻可发生在术后任何时间，但多发生于术后1~2周，有时4~5天即可发生。中医学认为，“六腑以通为用”、“传化物而不藏”，实而不满，动而不静，降而不升，通降失常就会出现痛、吐、胀、闭。单纯西医治疗以对症、支持、维持机体内环境的稳定；而中西医结合治疗，除上述特点外还可达到泻热通便、通里攻下、行气祛瘀的目的。应用中医整体观念，辨证施治可以加快患者的康复。现代研究认为，大承气汤对肠梗阻的解除机制包括：直接兴奋肠道平滑肌，使平滑肌电活动增加；血中胃动素水平升高；增加内脏血流量，通过对血管活性肽（VIP）和P物质的调控，改善局部血供，减少渗出及氧自由基的产生，加速氧自由基的清除，以及一定的抗菌、降解内毒素、抑制内毒素诱生细胞因子及改善肠屏障等作用。中药灌肠疗法能发挥中药之所长，克服内服煎剂口感差、药效慢之缺点，药物直接作用于病变部位，且作用时间长，更利于发挥作用。

【病案举例】

1.何某，女，53岁，干部，于1997年10月5日经门诊以“急性胆囊炎并胆结石”收入我科治疗，于10月6日上午在硬膜外麻醉下行“胆囊摘除术”，术后约6小时病人恶心、呕吐，继而腹部胀痛；由于术中用杜冷丁，加之胃管刺激病人反复呕吐，引起腹部剧烈胀痛，急给大承气汤加蒲公英30g，金银花0g，肛滴，用药后病人排出少量稀便，腹部胀痛缓解，呕吐减轻，第二天继续中药肛滴，病人未再呕吐，随访1年术后无肠粘连情况发生6

2.贾某，男，53岁，因腹痛腹胀，5日未大便，于1997年4月4日住普外科治疗，诊为粘连性肠梗阻，治以胃肠减压，大量抗生素静滴，并多次灌肠导泻，内服活血化瘀中药，大便仍不通，并出现频繁呕吐现象，腹胀痛进一步加重。于4月12日会诊，病人插胃管引流，精神较差，痛苦面容，烦躁不安，夜不得眠，腹胀痛拒按，肠鸣音消失，肛门无矢气，左腹部有明显肠型，伴恶心呕吐，舌质暗红，舌苔黄厚，脉弦滑。病人既往有慢性阑尾炎病史3年余，反复发作疼痛，根据病史、症状、体征属肠痈（阳明腑实证），宜通腑导滞、泻下通便，用大承气汤加味。处方：生大黄（后下）50g，芒硝（冲服）10g，枳实、赤芍各15g，厚朴、桃仁各12g，莱子、败酱草各30g。煎法同前，两煎取汁1000ml，自上午1时经胃管推药，至下午3时，分3次推完，晚6时病人家属来述，药后偶有肠鸣音，但不强，无便意，腹痛依然，考虑药力不到，再进1剂，晚10时用完，药后肠鸣音渐加强，11时左右有便意，泻出大量燥屎，臭秽难闻，当即腹痛腹胀减轻。到次日晨5时，共泻大便4次，腹胀腹痛完全缓解，8时查房时病人精神明显好转。腹部软肠型消失，已喝少量稀粥，上方中病即止，另处活血消肿散结中药调治，1周后病愈出院，追访半年，病情未复发

3.侯某，男，21岁，学生。半月前有化脓性阑尾炎手术史。发病突然，中腹部剧烈胀痛，呈持续性阵发性加重，恶心间断呕吐，不排气。体检：T37℃，P75次/分，R18次/分，BP20/12kPa，神，，。

清，痛苦病容，腹中部稍隆起，有时可见肠型，腹肌稍紧张，中腹部压痛，反跳痛，肠鸣音亢进，可闻气过水声，舌红苔黄厚，脉沉。腹透中腹部液平。治疗方法：禁食水，胃肠减压，静点青霉素及补液支持。并给大承气汤加味。方药：厚朴15g，木香9g，乌药9g，莱菔子15g，番泻叶9g，桃仁9g，枳实9g，芒硝6g（冲服），生大黄6g（后下）。每日2剂，每次煎药汁200m1，早晚两次经胃管注入最初2天每日少量排气，腹痛稍减轻。于第3日上方合入芍药甘草汤：芍药20g，甘草10g。当晚排出干燥粪块3块，腹痛即缓解。

按：本例为手术后引起的粘连性肠梗阻，属中医学腑实证范畴。

初以通腑泻浊为法，方中番泻叶、大黄、芒硝泄下通腑；川朴、木香、乌药、莱菔子、枳实行气导滞；桃仁通瘀破结；加用芍药甘草汤解痉止痛，使粪块泻下，症状缓解，疗效满意。

4.魏某，男，13岁，学生。因阵发性腹痛并发呕吐半月、便秘1周，于1998年11月20日入院。询问病史，半年前行阑尾炎切除术，3个月前行肠粘连松解术。查体：腹胀如鼓，拒按，肠鸣如雷声，腹部平片见小肠明显扩张，并见多个液平面。诊断为急性粘连性肠梗阻，在基础治疗的同时，用大承气汤加沙参10g，白花蛇舌草10g，每日1剂，分2次服下。服用3剂后，开始排气通便，服药1周后症状消失出院。2000年元月因进食冰糖葫芦诱发急性粘连性肠梗阻再次入院，口服大承气汤4剂无效，后改用胃管注入给药3次，前2次未及片刻即呕出，第三次尽量抽空胃液后，注人浓煎剂60ml，.2小时后突然通便排气，腹痛骤减，继服大承气汤加减2周后治愈出院，至今未发12。

按：治疗粘连性肠梗阻时，西医的非手术疗法主要有禁食、胃肠减压、口服石蜡油、补液、抗炎等，其疗效通常十分有限，该方具有较强的攻泻热结、破气行气和润燥通便的功效。有时口服不能奏效，则改用胃管注入法，先抽空胃液，使胃肠更易受纳药液，同时避免了中药对口、咽部、食道的直接刺激，注入的浓煎剂药效更加集中而强劲。

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5.患者，女性，35岁，因腹痛、腹胀、发热并呕吐及便秘5日，以“肠梗阻”于2000年5月3日入院。曾于2000年1月13日因“胆囊炎、胆石症”在某院行胆囊切除，胆总管切开取石，“T”管引流术，术后恢复良好。出院3个月后，出现腹痛腹胀、恶心呕吐，未见排气排便，肠鸣音有气过水声。腹部X线平片有气液面。血象白细胞及中性粒细胞增高。诊断为粘连性肠梗阻。人院后，经禁食，补，使用抗生素，给予加味大承气汤150ml口服，服后8排出臭秽难闻的燥屎，当即腹胀腹痛减轻。入院第二天，腹部X线平片示：肠腔气液平面消失。进半流饮食，无复发再服加味大承气汤1剂。

2000年5月5日出院。出院后再服加味大承气汤3天，每日1剂。随诊3年，未见复发13

6.王某，男，24岁，2002年5月12日初诊。2月前因急性阑尾炎而在某医院行阑尾切除术，术后伤口愈合良好，住院10天出院。

术后4周出现腹胀、腹痛，排便量少不畅，排气减少，无明显恶心、呕吐，诊为粘连性肠梗阻，给予输液、抗炎治疗2天，症状无缓解。

诊见腹部胀满、疼痛、嗳气频作，舌红、苔腻，脉弦滑。证属气血瘀阻，腑气不通。予加味大承气汤，药用：生大黄（后下）厚朴各15g，枳实8g，芒硝（冲服）、桃仁、赤芍、木香各10g，炒莱菔子30g，生白术20g。服1剂后，解大便2次，有肠鸣音及矢气，腹胀腹痛大减，次日原方减芒硝剂量，生大黄与诸药同煎，再进1剂，诸症平息，继用健脾理气缓下中药调理月余，随访至今未发14。