多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（MODS），又称为多系统器官功能衰竭（MSOF）或称多器官衰竭（MOF），是指在严重感染、创伤或大手术等急性疾病过程中，同时或相继并发一个以上系统或（和）器官的急性功能障碍或衰竭，一般肺先受累，其次为肾、肝、心血管、中枢系统、胃肠、免疫系统和凝血系统功能障碍。多器官功能障碍综合征发病的特点是继发性、顺序性和进行性。具有发病急、进展快、病死率高的特点。主要病因有：①严重创伤：如严重的多发性创伤、大面积烧伤、多发性骨折等。②严重感染：如急性重症胆管炎、脓毒败血症等。③各种原因引起的休克。④大手术：如胰十二指肠切除术、肝叶切除术等。⑤某些疾病：如出血坏死性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、心肺复苏后等。⑥其他：如病人具有某些潜在的危险因素、年老体弱、免疫力下降等。近年来人们认识到，M是由肿瘤坏死因子（TNF）、白介素-1（L-1）、IL-6等炎性介质过度释放引发的免疫紊乱状态。

【临床应用】

崔氏等1应用大承气汤颗粒剂加用西医常规治疗多器官功能障碍综合征，取得较好的疗效。治疗方法：治疗组在西医常规治疗基础上加用大承气汤颗粒剂（天津南开医院制剂室提供，每次4袋，2次/d，连续10d）；对照组纯西医治疗加用安慰剂。大承气汤治疗组患者的体内炎性介质水平普遍改善，治疗组患者的MODS病死率显着降低（28.57%、70.59%，P=0.032）。

按：MODS是一个复杂的过程，不仅发病原因各异，而且过度的炎症反应与免疫功能障碍并存，单纯拮抗炎性介质或阻断炎症反应并不能有效地阻止MODS；而早期诊断或预测可能发生的MODS，在抗感染、代谢与器官支持、去除原发病的基础上，维持炎性反应与免疫抑制的相对平衡可能是解决的办法之一。近年来，国内学者采用中西医结合方法研究MODS的防治，取得了一定成绩，其中以大承气汤为主的通里攻下法是防治MODS的重要措施之一大承气汤由大黄、芒硝、枳实和厚朴4味中药组成，具有下瘀血、破症瘕积聚、荡涤肠胃、推陈致新等功效；它不仅能够改善胃肠道缺血，抑制菌群移位，减少内毒素的吸收，而且具有良好的免疫调节功能，为MODS的防治开辟了一条新的途径。

武氏等2随机选择存在胃肠功能障碍MODS患者50例，分2组，用药组在常规治疗基础上，加用大承气汤灌肠，疗效满意。治疗方法：两组患者常规胃肠减压，禁食，消除病因，抗感染呼吸机辅助呼吸，改善氧供。各主要脏器功能支持治疗基本相同。用药组均于术后或出现胃肠功能障碍2d给予大承气汤保留灌肠，其药物组成：生大黄30g，厚朴15g，枳实30g，芒硝6g。其他根据病情加减：莱菔子15~30g，败酱草15~30g，桃仁10~12g，黄柏10g，牛膝15g，延胡索15g，黄连10g上方每日1剂加水浓煎至300ml，分2次（1/12h），温度37~38℃，保留灌肠0.5治疗结果：总病死率无显着差异，4个以下器官功能障碍组，病死率差异具有显着意义，表明2~3个器官功能障碍（4个以下器官功能障碍组）患者用药后病死率可降低。

按：MODS是指同时或相继发生2个或2个以上器官系统功能不全或衰竭，起源于持续的难以控制的炎症反应，它是创伤及感染后最严重的并发症，其发病率高并且来势凶猛病死率很高。有资料证明，创伤、休克及感染后，胃肠黏膜严重灌注不足，即使循环系统显示高动力状态，但某些局部组织器官（如胃肠道）仍处于严重缺血、缺氧状态，这是由于神经内分泌系统受致病因素激发，而使全身血流重分布所致，造成组织器官损伤。胃肠道是MD的敏感器官，胃肠功能障碍救治的成败直接影响患者的治疗质量和预后。近年来的研究证明，胃肠道是危重病病理生理过程的积极参与者，胃肠蠕动减弱或消失，肠道内细菌和毒素排泄障碍，肠道菌群紊乱，胃肠黏膜糜烂、水肿，屏障功能破坏，肠腔内细菌、内毒素发生移位，肠道内细菌和毒素侵人系统循环，胃肠道免疫屏障减弱，为肠源性感染的发生奠定了物质基础。经久不愈的胃肠黏膜损伤，使肠道内细菌和毒素不断侵入系统循环，导致全身白细胞系统持续激活并释放大量炎性介质和细胞因子，致血管收缩、管壁通透性升高、血管内微血栓形成，促使组织进一步缺血缺氧和肠屏障功能损害，使系统炎症反应加剧、失控，最终引起MODS。通里攻下法为中医学八大治则之一常用于疏通肠腑、增强肠蠕动、恢复肠功能等。大承气汤为中医通里攻下法中寒下法的代表方剂，其荡涤肠腑、泻热除满等作用的临床功能早已为古今医学临床实践所证实，临床上用于梗阻型、血运障碍性腹部疾病已经取得一定的效果，现代实验研究表明，大承气汤有增强胃肠道平滑肌的蠕动、推进运动功能，有明显增强肠容积作用，还有增加肠袢血流量、降低血管通透性、减轻组织水肿、促进坏死组织吸收以及抑菌抗感染等作用。应用大承气汤保留灌肠患者肠鸣音、肛门排气、腹胀消退等肠功能恢复指标明显快于对照组，体温、血象恢复也较快胃肠营养也能较早进行，这对于MODS患者各器官功能恢复非常有利。大承气汤能显着增加胃黏膜、空肠、回肠组织血流量，使低灌流、缺血缺氧状态恢复。推论大承气汤增加肠组织血流量的作用可能有：经通腑泻热后，大量细菌和毒素被机械排除，缩小了内毒素池；抑菌减毒作用，对血浆中的毒素及多种炎性介质、细胞因子具有直接拮抗作用；保护肠黏膜屏障，改善肠道微循环、降低微血管通透性，使组织血流量恢复；增加机体网状内皮系统吞噬和清除病理微生物的能力，调节机体免疫功能。

【病案举例】

胡某，男，55岁，1989年10月8日会诊。结肠腺癌手术后在化疗过程中发现肝脏有36mm×22mm、26mm×22mm的转移性多发性肝癌。诊见：头痛，乏力，嗜睡，脱发，纳呆微有黄汗，腹胀，小便黄赤，大便2天未解，舌淡红、苔干少津，脉弦滑数。检查：精神尚可，面部、巩膜及全身皮肤暗黄色，深度黄疸；R28次/分，P110次/分，T38℃，BP14.7/9.3kPa；双肺呼吸音粗，有少许湿性啰音；肝区叩击痛，肋下触诊不满意，腹水征明显，腹围102cm，脾肿大，左肋下3cm；双下肢中度水肿；神经系统检查正常。肝功能：ALT5201.04nmols/，胆红素AST8768.42mmol·S-/L,TP

116mol/L,T56g/L；血常规：RBC2.65×10/，b70.2g/L；尿常规：ERY（+++），PRO（++）；大便潜血试验（++）。心电图提示：ST段改变。B超示：转移性多发性肝癌，门静脉增宽2.5cm，脾肿大左肋下3cm，胆囊壁明显水肿、增厚，腹部大量积液。

X线摄片示：肺部感染。证属本虚标实，气虚将脱，湿毒不除。方用自拟人参大承气汤合茵陈蒿汤加减荡涤肠胃，急下存阴，兼利湿退黄。处方：高丽参（另炖和服）、茵陈、栀子（打碎）、猪苓、黄芪、白花蛇舌草、白术各30g，生大黄（后下）、大腹皮、重楼各15g，芒硝（冲）、厚朴、枳实、车前子（包煎）、山楂、麦芽、谷芽各10g，陈皮5g.3剂，每天1剂，水煎分2次服。服药后30分钟小便500ml，1小时后大便先硬后泄约1000ml，臭秽。次日大便2次，质稀量多，小便也多，腹水减少，热退至36.5℃，患者知饥欲食；第三天大便多至5次，先稀后呈水样，改方用参苓白术散合茵陈蒿汤加减。处方：高丽参（另炖和服）、白术、大黄、栀子、车前子（包煎）各10g，茯苓、白花蛇舌草、山药、茵陈、猪苓、茯苓皮、党参、黄芪各30g，薏苡仁50g，陈皮5g，半枝莲20g，重楼（打碎）防己、大腹皮各15g。又服3剂后，黄疸明显好转，腹水明显消退。

续服上方15剂，复查肝功能：AT583.45mo1·s-/L，AST1133.56mol·s1/，TB32mol/L，肾功能恢复正常；小便常规：尿蛋白正常，红细胞少量；大便潜血试验正常；血常规：WBC3.1×10/L,Hb100g/L；B超示：腹水少量，脾肋下2cm，转移性肝癌缩小。一诊方去高丽参、大黄、防已、猪苓，茯苓皮改为15g，加甘草5g。再服7剂后症状明显好转，纳佳，二便调。上方去大腹皮、茯苓皮，加杜仲10g，淫羊藿15g，鳖甲（打碎先煎）30g。服17剂后，复查肝功能正常，血WBC4.56×10/L,Hb125g/L；肾功能、尿常规均正常。B超示：未见腹水，转移性肝癌10mm×11mm，脾肿大肋下1cm。三诊方加三七5g，服7剂后出院，转门诊继续治疗5月，肝功能正常3。

参考文献

【1】崔克亮，曹书华，王今达，等大承气汤对多器官功能障碍综合征防治作用的临床研究中国中西医结合急救杂志，203,10（1）：12~15

【2】武若君，李秦，刘京涛，等。大承气汤灌肠在多器官功能障碍综合征中的临床应用。中国现代医学杂志，2003,13（2）：76~77

【3】王耀邦。人参大承气汤加减治疗多功能多脏腑损害1例报告新中医，2002,34（8）：76