急性肾功能衰竭

急性肾功能衰竭是肾脏本身或肾外原因引起肾脏泌尿功能急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的临床综合征。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、高钾血症和代谢酸中毒根据发病原因的不同和各自的病理生理特点，病因可分肾前性如失血休克、严重失水、电解质平衡紊乱，急性循环衰竭等，肾性如急性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、大面积挤压伤等；肾后性如完全性尿路梗阻等。

中医学对急性肾功能衰竭的辨证以热证、实证为多，后期可伤及正气，一般分为热邪炽盛、火毒瘀滞、湿热蕴结、邪陷心肝、内闭外脱、气阴亏损等证型。治疗以祛邪为主，适当佐以扶正，常用清热解毒、清营凉血、活血化瘀、开闭固脱、救阴敛阳、回阳救逆、益气养阴等法治疗。出血热急性肾衰属热毒、血瘀水肿、关格等范畴，发展到尿闭为疫毒深伏、气滞血瘀、伤及肾阴、化源枯涸、尿无来源而致。治疗应遵循“下不厌早”、“急下存阴”的理论，及早应用泻热排毒之法治之。

【临床应用】

薛氏等用大承气汤加紫草治疗出血热急性肾衰11例，取得了满意的疗效。治疗方法：西医利尿、导泻无效即改用大承气汤加紫草治疗：大黄20g（后入）、芒硝15g（冲）、厚朴9g、枳实9g、紫草30g。每日1剂，药量随证加减，水煎服。治疗结果：用药最短2d，最长5d，一般4d进入多尿期。显效11例，有效5例，无效1例，总有效率94.12%

按：出血热急性肾衰出现尿闭是病情最危重阶段由于肾小管的广泛坏死，此时即使超大剂量或频繁联合应用利尿剂也难出现利尿效应，因为药物失去了发挥作用的基础，此期应用导泄治疗不失为有效方法。大承气汤适应于痞、满、燥、实四症，大剂量大黄通便而利小便，紫草凉血止血、解毒、利尿滑肠，五药合用，泻热排毒。六腑“以通为用”、“泻而不藏”、“动而不静”，此方以大黄为帅，荡涤胃肠污秽，无有不通。佐以紫草止血解毒，减轻了肾脏的损害，改善微循环，增加肾血流量，促进肾功能的恢复，减轻氮质血症和代谢性酸中毒，故取得较好效果。

【病案举例】

1.患者，男，30岁。因发热、头痛、腰痛、头晕、眼眶撑胀感、纳差、恶心、呕吐5d，视物不清、尿少d，于1986年2月25日人院。查体：体温35.9C，精神不振，面部、颈部、胸部潮红，眼睑浮肿，双腋下见鞭痕样出血点，双肾区明显压痛、叩击痛。化验：白细胞18.8×10/L，中性78%，异常淋巴细胞6%心电图ST-T段改变。院后查尿蛋白++，白细胞++，颗粒管形0~1/低倍镜。诊为出血热急性肾衰。给予扩容、利尿、血管活性药、抗生素、对症处理。入院28h，给利尿药后无尿，改速尿静推，用至每次300mg仍无尿，又改速尿200mg、丁尿胺2mg（首剂4mg）6h交替静脉推注，应用24h后仍无效。加用20%甘露醇400ml、50%硫酸镁40m，分两次在12h内喝完。48h共用4次，病情反而加重，至此已达114h无尿，神志不清，呃逆，全身浮肿，血压12/9kpa，化验尿蛋白++++，白细胞++，红细胞++，颗粒管形1~4个/低倍镜，尿中出现膜状物。血钾6.1mmol/L，血钠107mmol/L，血尿素氮76.4mmol/L，一氧化碳结合力11.48 mmol。停用甘露醇、硫酸镁，改用大承气汤加紫草方。服药后2h出现便意，3h大便1次，小便约100ml，当日再给第2剂。24h内共大便5次，尿量800l，神志转清，呃逆消失，全身浮肿减轻，第二、三日各给1剂，病情明显好转，尿量达3000m1以上，进入多尿期停用中药。多尿7天进入恢复期，住院54天症状消失出院。

2.孔某，男，57岁，1992年4月21日入院。患者原有多囊肾病史50余年，4天前出现腰痛、尿血，尿量骤减，每日约350ml，腹胀便结不通，恶心呕吐，发热头痛。舌红、苔黄燥，脉滑数。血常规：Hb90g/L,WBC1.1×10/L,N0.75，L0.25.尿常规：proS（++），wc（+），un17mmol/L,C294mol/L诊为急性肾功能不全。证属湿热毒邪，瘀热相结，蕴结肾与膀胱，气化失司所致。治以逐瘀通下，化气行水。用大承气汤化裁：大黄、实各12g，姜半夏、玄明粉（冲）各10g，猪苓、泽泻各15g，厚朴、甘草各6g。配合西药抗感染、利尿、纠正水电解质失调等治疗。2天后尿量增加，大便得行。综合治疗半月，肾功能恢复正常而出院2。

按：急性肾功能不全，属中医学“关格”之范畴，多因湿浊毒邪壅塞三焦，气化功能失司所致，治以通腑降浊法。用大黄攻下降虫，枳实、厚朴行气导滞化浊，半夏降逆止呕，猪苓、泽泻化气疏浊、渗利小便。全方可使腑气通，湿浊降，小便行而获效。大黄可降低血中含氮化合物毒性作用，促进肠道尿素氮排泄。