本病又名 Marie- striumpellVon病、 Bechterew病、畸形性脊柱炎、类风湿中心型等,现都称AS.AS的特点为腰、颈、胸段脊柱关节和韧带以及骶髂关节的炎症和骨化,髋关节常常受累,其他周围关节也可出现炎症.本病一般类风湿因子呈阴性,故与 Reiter综合征、牛皮癣关节炎、肠病性关节炎等统属血清阴性脊柱病.临床表现强直性脊柱炎常见于16~30岁青年人,男性多见,40岁以后首次发病者少见,约占3.3%本病起病隐袭,进展缓慢,全身症状较轻.早期常有下背痛和晨起僵硬,活动后减轻,并可伴有低热、乏力、食欲减退、消瘦等症状.开始时疼痛为间歇性,数月数年后发展为持续性,以后炎性疼痛消失,脊柱由下而上部分或全部强直,出现驼背畸形.女性病人周围关节受侵犯较常见,进展较缓慢,脊柱畸形较轻.
强直性脊柱炎的病因目前尚未完全阐明,大多认为与遗传、感染、免疫环境因素等有关.强直性脊柱炎的病理改变强直性脊柱炎病理的特征性改变是韧带附着端病,病变原发部位是韧带和关节囊的附着部,即肌腱端的炎症,导致韧带骨赘形成、椎体方形变、椎骨终板破坏、跟腱炎和其他改变.病变最初从骶髂关节逐渐发展到骨突关节炎及肋椎关节炎,脊柱的其他关节由上而下相继受累.强直性脊柱炎周围关节的滑膜改变为以肉芽肿为特征的滑膜炎.随着病变的进展,关节和关节附近有较显着的骨化倾向.心脏病变特征是侵犯主动脉瓣,使主动脉前膜增厚,因纤维化而缩短,但不融合,主动瓣环扩大,有时纤维化可达主动脉基底部下方.肺部病变特征是肺组织斑片状炎症伴圆细胞和成纤维细胞浸润,进而发展至肺泡间纤维化伴玻璃样变.
临床诊断根据病史,有下列表现应考虑炎症性脊柱病:①腰背部不适隐匿性出现;②年龄小于40岁;③持续3个月以上;④清晨时僵硬;⑤活动症状有所改善.有上述病史,X线摄片有骶髂关节炎征象,即证实为脊柱病;进一步排除牛皮癣、炎性肠病或 Reiter综合征关节炎,即可作出原发性强直性脊柱炎的诊断,而不要等到脊柱明显强直时才明确诊断.目前常用的强直性脊柱炎临床诊断标准为1965年提出的纽约诊断标准:①腰椎在前屈、侧弯、后仰三个方向皆受限;②腰椎或腰背部疼痛或疼痛史3个月以上;③胸部扩张受限,取第4肋间隙水平测量,扩张小于等于2.5cm.根据上述临床标准及骶髂关节炎X线改变分级,确诊强直性脊柱炎为:①双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,同时至少有上述临床标准中之一项者;②单侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,或双侧骶髂节炎Ⅱ级,并具备临床标准第1项,或具备临床标准第2项、第3项者.可疑强直性脊柱炎为:双侧骶髂关节炎Ⅲ或Ⅳ级,但不具备任何一项临床标准者
强直性脊柱炎的治疗由于病因不明了,尚缺乏根本的方法,亦无阻止本病进展的有效疗法.强直性脊柱炎治疗的目的在于控制炎症,缓解症状,维持正常姿势和最佳功能位置,防止畸形.要达到上述目的,关键在于早期诊断早期治疗,采取综合措施进行治疗.常见的疗法有:①一般疗法:从教育病人和家属着手,使其了解疾病的性质、大致病程、可能采用的措施以及将来的预后,以增强抗病的信心和耐心,取得他们的理解和密切配合;注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力;保持乐观情绪;按时作息,进行医疗体育锻炼.②体育疗法:可保持脊柱的生理弯曲,防止畸形;保持我廓活动度,维持正常的呼吸功能;保持骨密度和强度,防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等,常用的有深呼吸、颈椎运动、腰椎运动和肢体运动.③物理治疗一般可用热疗,以增加局部血液循环,使肌肉放松,减轻疼痛,有利于关节活动,保持正常功能,防止畸形.④药物治疗:据Gram和 Husby1992年报道治疗强直性脊柱炎的药物可分为3类:控制病情活动,影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤,现在最新的还有疗效显着的"生物制剂"(如2007年11月上市的益赛谱肿瘤坏死因子抗体融合蛋白).适用于病情活动的强直性脊柱炎,伴外周关节炎的强直性脊柱炎和新近发现的强直性脊柱炎;非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人,可在睡前服用;镇痛药与肌松药如喷他佐辛、强痛啶肌舒平,常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者.⑤手术治疗:严重脊柱驼背畸形待病情稳定后可作矫正手术,腰椎畸形者可行脊椎截骨术矫正驼背;系C~T1截骨术可矫正颈椎严重畸形.对肺部病变主要是对症治疗,积极预防和治疗继发感染,心脏病变加主动脉瓣关闭不全严重,可行主动脉瓣手术,对严重传导阻滞者可安装人工心脏起搏器.
强直性脊柱炎预防:①采用正确的工作姿势,特别是长期从事同一姿势工作的人要注意适当的活动.②防止过度疲劳.③正确的睡眠姿势.④防止风寒、潮湿的侵袭.⑤使用合理、符合健康要求的寝具.不良的寝具是许多脊椎病的祸根.⑥加强锻炼特别是颈部和腰部的活动.
强直性脊柱炎属于中医学"痹证"、"腰痛"、"肾痹"等范畴.病因以肾虚督空、感受外邪、瘀血阻滞督脉为主病机是由于寒湿外袭,湿热浸淫,跌打损伤,瘀血阻络,气血运行不畅,或先天禀赋不足,肾精亏虚,骨脉失养所致.此病一年四季均可发病,发于中枢关节者以男性青年较多,发于周围关节者以女性青年较多.骨痹的病位在足少阴、足太阳、督脉等经络循行.分上至项背,下达髋膝病证特点为隐秘发病,病程长,时有急性发作.腰、尻、臀、髋僵硬,仰卧不便,酸疼、钝痛、刺痛,急性发作时疼痛剧烈.可谓"痛如折";腰尻疼痛上连颈项、肩背,下引臀、股、膝、跟腱等.急性活动有发热,外寒内热,舌干咽燥,膝关节红肿热痛,甚至积液.肩背、腰尻、双足畏风怕凉,疼痛热敷或者运动后缓解等症状.根据病因和临床表现,进行辨证论治.常见辨证分型:①风寒湿痹阻型;②湿热浸淫型;③瘀血阻络型;④肾精亏虚型.对于病机属于肝肾亏虚,气血不足,风寒湿痹阻型的强直性脊柱炎都可以考虑应用独活寄生汤化裁,进行临床治疗.由于强直性脊柱炎是临床的疑难杂症,因此,早发现、早治疗是解决本病的关键,同时平时应注意保养和调护,加强锻炼,有效预防该病的发生发展
【临床应用】
周冰1报道独活寄生汤治疗强直性脊柱炎临床观察,将66例患者随机分为治疗组和对照组,治疗组36例,男33例,女3例;年龄18~50岁,平均30.1岁;病程1~16年,平均7.1年;病情分期根据骶髂关节炎X线摄片和CT片分5级:早期(骶髂关节炎Ⅱ级)11例,中期(Ⅲ级)19例,晚期(Ⅳ级).对照组31例,男24例,女7例;年龄17~49岁,平均29岁,病程1~17年,平均7.2年;早期8例,中期16例,晚期7例.两组患者在性别、年龄病情程度、病程及骶髂关节X线摄片等方面差异无显着性意义(P>0.05),具有可比性.治疗组36例,服用独活寄生汤;对照组31例,服用吲哚美辛,对治疗前后的有关数据进行比较.观察指标方法、疗程疗效判断标准均遵临床研究指导原则.结果:治疗组总有效率77.7%,对照组77.4%,两组无明显差异;在改善关节症状、体征方面治疗组明显优于对照组,并可明显改善血清血沉、G反应蛋白、IgA等实验室指标(P<0.05或P<0.01).结论:独活寄生汤治疗强直性脊柱炎有很好疗效,且未发现不良反应.
【病案举例】
徐杰等1报道独活寄生汤加减治疗强直性脊柱炎,其中有1例病案如下:王某,男性,18岁,公务员.因居住新盖房屋,受潮湿受寒后,突感腰骶部颈背部板滞疼痛,低头受限稍遇寒冷则上述症状加重,望其舌,质淡、苔薄白,诊其脉,沉弦紧而有力,推断此乃寒湿痹阻经络而引起的强直性脊柱炎,遂投独活寄生汤去人参、秦艽、地黄,加制川乌、草乌各15g,5剂后,腰胯颈背板滞疼痛均减,恶寒怕风已除,后又嘱继续服独活寄生汤原方15剂后症状显减,能参加正常工作.
按:强直性脊柱炎初期属于中医学"腰疼"、"胯疼"的范畴,晚期则属于中医学的"骨痹"、"肾痹"、"龟背"的范畴.其病因病机是由于先天肾精不足,督脉失空,筋脉失养,阴虚内热复感寒湿,痹阻经络,流注骨节.其病位在筋骨,与肝肾二脏关系密切其病性为"湿热瘀毒虚"互相转化,互为因果.在本为肾虚,在标为湿热蕴结,热壅血瘀,气血阻滞所致.根据中医的理论进行临床辨证可知,该案属于寒湿阻滞型痹证.而出自《备急千金要方》独活寄生汤,具有祛风湿,止疼痛,益肝肾补气血之功.因此,笔者用此方加减治疗强直性脊柱炎,取得明显的临床效果.从中给我们的启示是在临证诊疗过程中,一定要审证求因,紧握病机,方可方药对证,效果卓着.