功能性子宫出血

功能性子宫出血(简称功血)是由于神经内分泌功能失调而致的月经紊乱和子宫异常出血.分为排卵型及无排卵型月经失调两类.临床以不规则子宫出血,月经过频、过多,月经期间出血量多及绝经后子宫出血为特征,流血量多且时间久者常伴有轻重不等的贫血症状.

本病属中医学的"崩漏"范畴,不规则的阴道出血,骤然大量增多为"崩",血量不多而淋漓不断为"漏",二者可相互转化,久崩不止气血耗损必致漏;久漏不止、病势日进,也将成"崩".中医学认为,冲为血海,任主胞宫,脾气虚弱,则冲脉不固,或肾气亏虚,冲任失摄而致血崩或月经过多之证.

【病案举例】玉氏用口服失笑散合生化汤加味中药配合BBT妇科多功能射频治疗仪,在B超引导下治疗69例功能失调性子宫出血,手术方法:于阴道流血干净3~7天,阴道冲洗后放置甲硝唑0.6g,每天1次,连用3天.术前30分钟肌内注射山莨菪碱10mg和杜冷丁50mg患者保持膀胱充盈,经B超进一步确定子宫内膜厚度先吸刮内膜后再行手术.患者取膀胱截石位,将BBT妇科多功能射频治疗仪的电极板置于腰骶部与皮肤接触,常规外阴、阴道消毒后,多参数心电监测仪观察生命体征,于B超引导下将内膜消融刮凝刀送达宫腔,以功率40w,环绕宫腔刮凝3~4周.刮凝过程应用B超观察凝固的深度和部位.治疗结束时B超典型图像为:内膜区域纵切时呈0.81.2cm宽的强光带,横切时宫底呈现"一"字形强回声区.手术全过程15~30分钟.口服中药:从术后第2天开始口服失笑散合生化汤加味中药,药物组成:五灵脂10g,蒲黄炭10g,当归10g,川芎9g,桃仁8,炮姜10g,甘草6g,白及10g,蒲公英15g,仙鹤草15g.隔日1剂水煎分2次服,连续应用15剂为1个疗程,共治疗1疗程,结果:69例均疗效满意,66例治愈,3例好转.术中出血量5~20mL,住院时间3~5天,均常规抗炎、缩宫治疗.术前69例均有不同程度贫血,平均血红蛋白80g/L,术后3月平均血红蛋白105g/L,有明显好转.治疗后1个月、3个月与治疗前相比性激素水平无明显变化.术后69例均有阴道排液,呈淡红色洗肉水样或淡黄色,经使用中药后7~23天停止,平均16天.术中、术后均无不良反应及手术并发症出现.

按:目前对功能性子宫出血主要采用药物和手术治疗,但药物治疗疗程长,不良反应明显.手术切除子宫时,对患者心理生理都是一个创伤,可直接影响妇女的生活质量.射频消融术是近年来应用于妇产科的一种新的微创技术,治疗功血是在超声引导下,将射频刮凝刀放入宫腔,产生生物高热反应,使内膜基底层及其下3~4mm的肌层变性、坏死、溶解、脱落排出,最后创面被纤维组织修复,从而达到止血、减少经量或无月经的目的.尤其对那些病程长、系统治疗无效而又要求无月经和要求保留子宫者最为适宜.术后加失笑散合生化汤加味治疗,具有补血活血、化瘀止血、祛瘀生新功效,从而缩短阴道排液时间,加速创面修复愈合,减少感染发生率,提高了治愈率.

(一)补气固冲汤合失笑散  王氏用补气固冲汤合失笑散加减治疗功能失调性子宫出血,方用:白术、炙北芪、党参、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、阿胶各30g,白芍、海螵蛸、茜草、棕榈炭各15g,煎汤冲五灵脂(酒研)、蒲黄(炒香研粉)各6g.随证加减:经期间出血量多者加白及10g,地榆炭15g,侧柏叶15g;出血淋漓不断、伴面色白倦怠乏力、口干,舌淡苔白,脉沉细者,加太子参15g,麦冬15g,五味子10g;阴虚火旺加黄柏10g,知母10g,每天1剂水煎服.服3~7剂中药功血停止,连续巩固治疗3个周期,总有效率97%.

【病案】女34,52岁.1998年4月18日初诊.自诉不规律阴道出血2年余.曾经西医用激素做人工周期治疗1年,先后行清宫手术2次均无效.近20天来阴道大量出血,血色深红,西医拟行子宫切除,遂到我诊所就诊.患者面色白,精神倦怠,头晕,烦躁,易激动,舌淡红,脉细数.诊为功血;失血性贫血.证属肾虚冲任不固,脾虚摄血无权,兼阴虚火旺,气滞血瘀.治疗宜补气固冲滋阴健脾、祛瘀摄血,服补气固冲汤合失笑散加黄柏10g,知母10g,3剂,血量明显减少,7剂后血止,继服治疗3个周期而愈,随访2年无复发.

安:方中重用北芪、党参、白术补气健脾,固冲摄血;冲任不固每与肝肾不足有关,故以山茱萸、白芍补益肝肾、敛阴养血;煅龙骨、煅牡蛎、海螵蛸、棕榈炭、阿胶收敛固涩以血;茜草、五灵脂、蒲黄去瘀止痛,使血止而不留瘀.全方起到气血足、冲任固,血自循经,经血自调的功效.

()举元煎合失笑散

张氏用举元煎合失笑散化裁治疗功能性子宫出血100例.基本方:党参25g,黄芪25g,白术10g,升麻1g,失笑散10g(布包),茜草炭10g,炒牡丹皮10g,参三七6g(捣煎),仙鹤草15g夹湿者加半夏、茯苓各10g;血热者加黄芩10g,马鞭草15g;肾阳不足者加鹿角胶、菟丝子各10g.结果:服药2~3剂血止者10例,5剂血止者71例,7~10剂血止者19例.总有效率100%.

【病案】张某3,女,44岁,干部.1990年9月18日初诊患者于8月25日月经来潮期间,因参加中老年迪斯科排练劳累过度,遂致经漏不止,淋漓不尽.15天时用"三合激素"、"止血敏"等治疗无效;18天时行"诊刮"术,病理报告示子宫内膜分泌型改变,术后7天出血依然.刻诊:月经量多,色紫暗或淡红,有小血块,伴腰酸胀痛,头晕目眩,面色萎黄,气短懒言,心慌纳呆.舌淡红,苔薄腻,脉细涩.证属脾虚气陷,痰瘀阻络.治拟益气化湿,祛瘀止血.处方:党参25g,黄芪25g,白术10g,升麻10g,半夏10g,茯苓10g,参三七6g(捣煎),失笑散10g,茜草炭10g,牡丹皮10g,仙鹤草15g.药进3剂,阴道出血已止,精神转振,苔腻渐化.为防再生变故,原方去仙鹤草、茜根炭继服5剂.随访数日,恙情霍然.

按:益气升提注重脾肾,月经的产生与脏腑、经络、气血的关系甚为密切,其中脾肾二脏尤为根本.妇人以血为主,以血为用,然血之生成则有赖脏腑.肾为先天之本,藏精生血,精血同源,乃"月经之本".故《傅青主女科》曰:"经本于肾","经水出诸于肾".脾为后天之本,气血生化之源,主统血,脾胃气旺则冲脉之血亦盛,血海满盈,月事按时而下.故《女科经纶》曰:"妇人经水与乳俱由脾胃所生."综上所述,脾肾二脏,对经事有着至关重要的作用.若肾气未充,肾精不足,或脾气虚衰不能统血,则可见漏下不止的病变.故出血阶段,大剂量运用党参、黄芪、白术、升麻等益气升提之品,使脾气来复司统血之职而摄血归经.而在血止后,则应治病求本,着重固肾养血调肝.如用龟板、山茱萸、熟地等滋肾填精;鹿角胶、菟丝子、淫羊藿等温肾助阳;枸杞子、墨旱莲、白芍等柔肝养血以期巩固疗效.

(三)参芪失笑散  孙氏36用参芪失笑散治疗子宫出血80例,本组80例中,住院病人44例,门诊病人36例;已婚60例,未婚20例;年龄最小12岁,最大51岁,其中20岁以下6例,21~30岁24例,31~40岁15例,41~50岁31例,51岁以上4例.出血时间最长5个多月,量多如崩者42例,最多用卫生纸10余斤,淋漓不断者38例.42例查血液流变学,其中全血比黏度多项指标正常有13例,低于正常有27例,高于正常有2例.血红蛋白低于70g/L(包括70g/L)有19例,最低46g/L,全部病例出凝血时间均正常.合并子宫肌瘤1例,合并卵巢囊肿5例.治疗方法药物组成;党参(或太子参)15~2g,黄芪20g,黑蒲黄10g,五灵脂10g,白术10g,益母草10g,白芍25g,水煎分2次服,每日1剂,若量多如崩口服2剂.辨证加减:伴出血暗红加女贞子15g,墨旱莲15g;腰酸加补骨脂15g,赤石脂15g,黑杜仲10g,出血日久加海螵蛸10g,金银花10g;夹大血块加服云南白药,每日3次;面色苍白加服归脾丸每次10g,每日3次;住院病人配合肌内注射鱼腥草注射液,每次4mL,每日2次,以防感染.结果:服药后3天内血止者29例,4~7天血止者26例,8~10天血止者13例,10天以上血止者4例,8例配合西药止血,其中3例配合行法刮术,19例血红蛋白低于70g/L者,有13例配合输液、输血.总有效率90%.

【病案】林某36,女,38岁,因阴道出血26天,量多如崩23天.于1992年12月11日住院,入院时经色暗红,夹血块,已用卫生纸2.5~3kg,面色苍白、头晕、腰酸,查血常规:血红蛋白65g/L,血小板200×10°/L,出血时间1分种,凝血时间2分钟,查心电图示:偶发性房性期前收缩,B超:子宫7.3cm×5.8cm×.6cm,宫内光点回声增粗、增多,分布欠均匀,子宫左前上方探及5.3m×4.7cm×3.4cm耐无回声区,轮廓清、壁薄,光滑,右(-)提示:左侧卵巢囊肿,给参芪失笑散加减,处方:党参20g,黄芪20g,黑蒲黄10g,五灵脂10g,白芍15g,白术10g,补骨脂10g,赤石脂10g,黑地榆10g,阿胶10g,每日1剂,分2次服,3天后出血明显减少5天后血止,后以益气养血调理善后,于1992年12月20日痊愈出院.

按:子宫出血属中医学"崩漏"范畴,主要是冲任损伤,不能制约经血,从胞宫非时而下.一般认为多由气虚不能摄血,肾虚冲任不固,血热迫血妄行及血瘀致血不归经所致.因本病病程较长,且易反复,日久常致气血俱虚,且久漏易致瘀,故气虚血瘀为本病之根本.治疗务须把握益气摄血化瘀为主法,必要时辅以随证加减,即能取得较好疗效.本方重用参芪白术益气固冲摄血为主配合白芍柔肝,养血敛阴;黑蒲黄、五灵脂、益母草有促进宫缩,提高子宫壁张力,促使子宫内膜剥脱以利排出,减少局部充血的作用,对于量多如崩,来势急,元气大虚者可日服2剂,必要时可配合输液、输血.

(四)四物汤合失笑散  王氏37以四物汤合失笑散加味治疗功能性子宫出血136例,处方:当归10g,炒白芍10g,川芎3g,炒桃仁1g,红花10g,蒲黄炭10g(包煎),炒五灵脂10g(包煎),制香附1g,茜草炭10g,小蓟炭10g,三七粉2g(冲),结果136例病例,痊愈116例,占85.3%,好转16例,占11.8%,无效4例,占2.9%,总有效率97.1%,其中服药3剂痊愈的86例,服药6剂痊愈的33例.

【病案】

女,35岁,农民,生育一胎,2005年5月8日初诊.患者3个月前行人工流产术后,月经初尚正常,2个月后突然行经量多,色紫夹血块,淋漓不断,腹痛,连续2个月经周期.曾口服益母草冲剂,注射止血药物等治疗,效果欠佳,本次月经来潮已15天,出血量多,色紫暗,夹有血块,腹痛,拒按,舌暗紫,脉沉涩,给予上方3剂,5月11日复诊,服上药后,阴道流血量显着减少色红无块,但仍未断,腹已不痛,舌暗紫已减,脉沉细,上方加黄芪15g,白术12g,山药15g,3剂而愈,半年后随访未再复发.

按:本病因经期产后瘀血未尽,即行房事,损伤冲任,或感受外邪,侵袭胞脉以至瘀血不能归经所致,治疗宜化瘀止血,理气止痛,方中四物汤养血活血;失笑散化瘀止痛;桃仁、红花活血化瘀;三七粉化瘀止血,活血定痛.因血瘀气亦滞,故用香附理气,气顺瘀去则痛自止;茜草炭、小蓟炭均有止血之功,而无留瘀之弊,诸药配伍,使瘀血去,新血生,则出血自止.