【配方组成】黄芪100g,川15g,赤芍15g,当归15g,地

龙15g,桃仁15g,红花15g,丹参20g

【作用与功效】益气养阴,活血通经.

【适应证】卒中恢复期及后遗症期.

【张氏临证心得】本法适用于卒中恢复期及后遗症期,证见半身不遂,口眼?斜,口角流涎,言语不清,小便频数,全身无力,短气自汗,脉虚或缓弱,舌淡润等;辨证属于气虚血滞,经脉瘀阻者.

方中以黄芪为主药,补益正气,当归、川芎、地龙、桃仁、丹参活血,气充血行,瘀去脉通,则卒中自复.

曾治李某,男,85岁.左半身不遂1个月.睡眠中发病

醒后即见口角流涎,颜面向左侧歪斜,左侧上下肢瘫痪.意识清,言语如常,血压亦正常.舌尖红无苔,脉象弦滑.西医诊断为脑血栓形成,中医诊为卒中、中经络,属气阴两虚,经脉瘀阻型.治以益气养阴,活血通经.

黄芪50g,赤芍15g,川芎15g,当归20g,地龙15g,

桃仁15g,红花15g,麦冬15g,石斛15g,沙参15g,甘草

7.5g,水煎服.

7月20日复诊:服药6剂,口角已不流涎,左侧上下肢

已能活动,但仍不能下地行走,口眼仍?斜.大便秘结,舌红无苔.继以前方加润肠之品.黄芪50g,赤芍20g,川芎15g,当归20g,地龙15g,桃仁15g,红花15g,石斛20g,地黄20g,麦冬15g,火麻仁20g,水煎服.

8月18日复诊:服上方20剂,病人已能下地行走,上

肢活动能力稍差,但亦可抬举,口眼?斜大致恢复正常.大便通畅,舌红,苔薄,脉弦滑.嘱以前方若干剂,以巩固之.

补阳还五汤是清·王清任创制的治疗卒中的名方,验之临床,确有比较好的疗效.在卒中的恢复期及后遗症期多用此法.其所以应用广泛,疗效显着,因本病多为老年人,气虚为本,血瘀为标,血瘀为气虚不能运血所致,故单用活血药难以奏效.必须标本同治,其效方着.

益气非黄芪莫属,且用量须大.常用50~100g,在个别

的用至200g.《证治准绳》谓:"卒仆偏枯之证,虽有多因,未有不因真气不周而病者…黄芪助真气者也."长期服用黄芪,易出现口千咽燥、舌红等症,故即无明显阴虚症状,亦常佐以滋阴清热之品,又黄芪常服多见胸脘痞闷,可加陈皮、枳实等理气之品.一般认为高血压者忌用黄芪,据临床观察虽血压高,辨证不属于肝阳上亢及风痰有热者,但用无妨.

【解读赏析】卒中急症病人,急性期虽有本虚,然侧重标实,标实以瘀血、痰湿为主,具有可通下指征.

临床资料统计表明,急性期除具有诊断卒中的5大主症外,兼证中便干便秘84例,占53.2%舌苔黄腻143例,占90.5%,脉弦滑97例,占61.4%,便干便秘、舌苔黄腻、脉弦滑为本病突出的三大特征.

患者发病后即有便干便秘,常是3~5天,甚至10天不

大便.初期脘堵腹满,矢气臭,继而腹胀坚实,腹部可触及燥屎包块,或起病后,虽能大便,但大便干硬如球状.便秘便干乃由中焦蕴热,消灼津液所致.因腑气不通,浊邪上扰心神,进而发生意识障碍,致病情加重.

舌苔初始可见薄黄,舌质多暗红,此乃内有热邪;若舌苔转为黄厚腻,是中焦蕴蓄痰热;又常见舌中后部黄厚而腻此是痰热郁阻中下焦;脉弦滑是内有痰热.

脉弦滑,尤以瘫侧弦滑而大者,则是痰热实邪猖獗之征,脉大为病进.总之,急性期中焦为痰热实邪阻滞,失于升清降浊,影响气血运行布达,这对半身不遂和神志障碍的恢复不利.因此,当务之急应化痰通腑.

另外,掌握泻下的时机,也很重要.对此,有人提出早

用,其适应证也应扩充,不仅腑实可用,腑气不顺不降也可适当应用本法施治.《伤寒论》传统主张认为,用通下剂以知为度,不必尽剂.但在临床观察中,见到部分病人一次通下后,在几天之内又可形成腑实.因此,大便得以通泻,能否作为气通畅的唯一佐证,是应该商榷的.

大便得以通泻之后,其舌象变化有三种常见的情况:一是黄苔或黄腻渐渐脱落,代之以薄白苔而舌质转暗淡,此为顺;二是黄苔或黄腻苔持续不退,此时应考虑到少阳枢机不利,气郁生热的因素存在.改拟大柴胡汤,往往可使腑气通畅;三是黄苔或黄腻苔迅速剥落而舌质转红绛,此为逆,有复中之危险.

再者,痰热腑实证占近10年来收治的急性缺血性脑卒中病人的50%以上,为何如此之多?研究者认为,与地理环境、气候因素和个人生活习惯有关.

从病机上看,急性期病人本虚标实,以标实为主,而痰瘀互阻.在中焦壅滞、升降失常之外,还有肝失疏泄、气郁化火的一面,故发病后多数病例皆从阳化,而见邪热风火充斥三焦,以入腑者多.