三仁汤
【配方组成】杏仁12g,飞滑石18g,白通草12g,白蔻仁10g竹叶9g,厚朴12g,生薏苡仁24g,半夏9g.
【作用与功效】清利湿热,宣畅气机.
【适应证】湿温初起,头痛恶寒,面色淡黄,身重疼痛,午后身热,胸闷不饥等症.用于治疗急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、急性卡他性中耳炎、妊娠呕吐、伤寒百日咳等症.
【董氏临证心得】湿热困脾湿重于热者,热象不高,口黏干呕,胸闷身倦,小便不利,舌红苔白腻,脉濡细,治宜芳香宣气,可予三仁汤或藿朴夏苓汤加减.热重于湿者,热势较高,口渴胸闷,溲赤,脉濡数,苔黄腻,治宜清热燥湿,用连朴饮加减主之.湿热并重者,热势不高,口渴不能多饮,,,汗出,小便短黄,大便溏而不爽,苔黄腻,脉濡数,治宜清热利湿,黄芩滑石汤加减.发疹,脉濡数,舌红黄厚腻,治宜清气透疹,方用苡仁竹叶散加减白疹中有红点者可加金银花、连翘、牡丹皮.白疹枯黄瘪者加芦根、石斛、天花粉等生津之品.
治王某,男,9岁.患儿于1960年9月2日出现高热,
初诊为上呼吸道感染,服解热药不效,体温持续在39~40℃,神情淡漠,食欲缺乏,即住某医院.查体:营养较差,急性病容,半昏迷状态,谵语,剑突下皮肤散在充血性红疹.血培养有伤寒杆菌,肥达反应阳性,西医诊断:肠伤寒.治疗用氯霉素、补液等效果不显,于9月7日应邀会诊.
诊见:高热6天,无汗,微有咳嗽大便溏薄,日三四
次,食欲缺乏,精神朦胧.舌苔薄黄腻,脉象濡缓.辨证:
湿热弥漫三焦,热邪侵犯心包.立法:辛宣清利,芳化开窍.
方药:藿香10g,佩兰10g,清豆卷10g,连翘10g,竹
叶3g,杏仁10g,薏苡仁10g,通草3g,甘草3g,滑石12g,赤茯苓6g,石菖蒲6g,朱灯心2寸.2剂.
复诊:服药后大便次数减少,日1次,他症无变化,苔
薄黄,脉数,以原法出入.淡豆豉10g,薄荷3g,竹叶3g,葛根5g,连翘5g,杏仁6g,白仁3g,通草3g,甘草3g,薏苡仁10g,滑石10g,赤茯苓10g.3剂.
9月12日三诊:身热已退至37.6℃,精神好转,仍便稀
纳呆,舌苔薄白,脉细无力.湿热已退,胃气未复,脾运不健,继以健脾养胃,化湿和中.藿香6g,陈皮5g,扁豆10g,生薏苡仁10g,白寇仁3g,滑石10g,通草2g,谷芽12g,麦芽12g,晚蚕沙6g(包).服上药3剂,诸症基本消除,临床治愈出院.
治疗湿热蕴结的湿温证,必须首先重视化湿,使湿去热孤,热无所附则湿易清.湿为有形之邪,湿热夹湿之证,须于凉解之中加淡渗之品,使湿从小便而去.这就是古人讲的"治湿不利小便,非其治也".若用药不分主次,急于用苦寒甘寒以退热,而忽视化湿,则必然导致热为湿困,黏腻固着,湿不去而热不清,病必缠绵不解.
【解读赏析】本方是治疗湿温初起,邪在气分,湿重于热的常用方剂.究其病因,一为外感时令湿热之邪;一为湿饮内停,再感外邪,内外合邪,酿成湿温.诚如薛生白所言:
"太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热"(《温热经纬》).卫阳为湿邪遏阻,则见头痛恶寒;湿性重浊,故身重疼痛、肢体倦怠;湿热蕴于脾胃,运化失司,气机不畅,则见胸闷不饥;湿为阴邪,旺于申酉,邪正交争,故午后身热.其证颇多疑似,每易误治,故吴瑭于《温病条辨》中明示"三戒":一者,不可见其头痛恶寒,以为伤寒而汗之,汗伤心阳,则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;二者,不可见其中满不饥,以为停滞而下之,下伤脾胃,湿邪乘势下注,则为洞泄;三者,不可见其午后身热,以为阴虚而用柔药润之,湿为胶滞阴邪,再加柔润阴药,两阴相合,则有锢结不解之势.故治疗之法,惟宜宣畅气机、清热利湿.方中杏仁宣利上焦肺气,气行则湿化;白蔻仁芳香化湿,行气宽中,畅中焦之脾气;薏苡仁甘淡性寒,渗湿利水而健脾,使湿热从下焦而去.三仁合用,三焦分消,是为君药.滑石、通草、竹叶甘寒淡渗,加强君药利湿清热之功,是为臣药.半夏、厚朴行气化湿,散结除满,是为佐药.综观全方,体现了宣上、畅中、渗下,三焦分消的配伍特点,气畅湿行,暑解热清,三焦通畅,诸症自除.
本方主治属湿温初起,湿重于热之证.临床应用以头痛恶寒,身重疼痛,午后身热,苔白不渴为辨证要点.
三仁之方与类方比较,五苓散属于太阳之方,猪苓汤属于阳明之剂.而本证湿生于三焦,而弥漫于三焦,是内所生湿,兼频频外湿之所感,不同于外感湿温之病.二苓之剂,一在太阳,一在阳明,皆难达于太阴,亦难及于三焦.三仁之方,滑石、通草、竹叶三味,清热利水之药,因非温邪外入,亦无施用焉.
总结临证应用三仁汤关键,基本把握病邪为湿浊.随着社会的发展,人们生活水平不断提高,恣食肥甘厚味、辛辣之品越来越多,体内容易生湿生浊,进一步影响脏腑功能,使脏腑功能失调,诸病丛生,属湿浊之证者居多.病位较弥散,两焦同病,或上中下三焦俱病,或表里内外俱病.因湿浊为患,内可损害五脏六腑,外可浸淫四肢百骸,均能阻滞气机,瘀阻经络,故非化湿涤浊不能使气机条达、经脉通畅.
三仁汤乃宣上畅中利下、化湿涤浊之良方,若能灵活加减,取效桴鼓.舌苔腻是湿浊证的重要指征,偏寒偏热,兼虚夹实,应注意兼证.临床凡具备上述特点,便可以三仁汤治疗.