【配方组成】旋覆花(包)10g,陈皮10g,法半夏10g,煅代赭石10g,茯苓10g,莱菔子6g,炒枳壳10g,党参10g,薄荷(后下)3g,砂仁(后下)3g,焦神曲10g,炙枇杷叶6go

【作用与功效】健运中州,和胃降逆.

【适应证】呃逆,胃脘胀满不舒,不思饮食,面色苍白,呃呃连声,不能自制.脾胃失运,胃气上逆,膈肌痉挛.

【方氏临证心得】曾治患者冯某,男,56岁,1998年11月2日初诊.初诊:患者诉呃逆半月.患者素体胃纳量少,半月前因活动量偏大,进食量较平素多出一倍,继之出现呃逆一症,并伴有胃脘胀满不舒,不思饮食,大便量少不畅,睡眠不安稳,自服一些助消化药(药名不详)效不明显,故今求治于中医中药.看患者面色苍白,形体偏瘦,肌肤欠润少华,呃呃连声,不能自制.舌质淡嫩薄白苔;脉象沉细.

本例患者之呃逆为脾胃失运,胃气上逆;西医诊断应考虑:

膈肌痉挛.中医拟健运中州、和胃降逆之法.

方选旋覆代赭汤化裁:旋覆花(包)10g,陈皮10g,法

半夏10g,煅代赭石10g,茯苓10g,莱子6g,炒枳壳10g,党参10g,薄荷(后下)3g,砂仁(后下)3g,焦神曲10g,炙枇杷叶6g.8剂,水煎服,每日1剂.

复诊:1998年11月9日,患者服用上方6剂后,呃逆基

本平复,胃脘胀满亦消,纳食有欲,嘱为进一步巩固疗效,前方再服6剂,并嘱患者平素注意饮食要有节制.

【解读赏析】呃逆是指胃气上逆动膈,古称"哕",又称"哕逆".《素问·宣明五气篇》谓:"胃为气逆为哕."《灵枢·口问》曰:"谷入于胃,胃气上注于肺.今有故寒气与新谷气,俱还入于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕."并提出了预后及简易疗法,如《素问·宝命全形论篇》谓:"病深者,其声哕."《灵枢·杂病》谓:"哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息,而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已."《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒,属虚热,属实三证论治,西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆.

而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症,以及胃、食管手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛,均可辨证论治.呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,并与肺、肝、肾有关.

胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之间,肺胃均有经脉与膈相连;肺气、胃气同主降,若肺胃之气逆,皆可使膈间气机不畅,逆气上出于喉间,而生呃逆;肺开窍于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺与呃逆发生有关.

产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈.病因有饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等.饮食不当进食太快太饱,过食生冷,过服寒凉药物,致寒气蕴蓄于胃,胃失和降,胃气上逆,并可循手太阴之脉上动于膈,使膈间气机不利,气逆上冲于喉,发生呃逆.如《丹溪心法·咳逆》曰:"咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上."若过食辛热煎炒,醇酒厚味,或过用温补之剂,致燥热内生,腑气不行,胃失和降,胃气上逆动膈,也可发为呃逆.

如《景岳全书·呃逆》曰:"皆其胃中有火,所以上冲为呃."情志不遂恼怒伤肝,气机不利,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆动膈;或肝郁克脾,或忧思伤脾,脾失健运,滋生痰浊,或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,胃气上逆挟痰动膈,皆可发为呃逆.正如《古今医统大全·咳逆》所说:"凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证."正气亏虚或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻等,均可损伤中气,使脾胃虚弱;胃失和降;或胃阴不足,不得润泽,致胃气上逆动膈,而发生呃逆.若病深及肾,肾失摄纳,冲气上乘,挟胃气上逆动膈,也可导致呃逆.

《证治汇补·呃逆》提出:"伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后,多有呃症者,皆病深之候也."呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为理气和胃、降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法.对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气.

其治,方氏选旋覆代赭汤.旋覆代赭汤原自仲景《伤寒论》161条.原文"伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之."由旋覆花三两,人参二两,生姜五两,代赭石一两,甘草三两(炙),半夏半升(洗)大枣十二枚(擘)组成.旋覆花消痰下气散结,能升能降,疏肝理气;代赭石重镇降逆;二药相合善能降气以治嗳呃.

半夏、生姜辛温而散,涤痰散饮,开心下之痞结;人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚.诸药配合,除痰下气,而消痞除噫.

运用本方,并不应囿于胃气虚寒证,胃阴不足导致胃虚木乘恒用之,其间人参用法,元气大虚者用别直参;气虚稍缓者投吉林参须(或党参);中虚寒甚者以东洋参替人参,肝胃阴虚火旺者,则以西洋参代人参,补气生津清火;阴虚液燥甚者,也可用麦冬、沙参之类.旋覆代赭汤今天已不仅适用于胃气虚寒诸症,并能在胃津不足时发挥作用.

近代名医金子久先生,用本方极是灵活,其用治数案,很有参考意义.如治呕吐案:高年素耐烦劳,真元气液暗耗,近因挟食损中,胃失下行,脘满懊恼,莫可名状,呕吐频频,黑水带苦,大便六日始得更衣,所下式微,积垢尚留,脉象左弦右滑,重而按之,均见柔软.舌质根光,中带燥刺,腑阳不通,脏阴有亏,浊痰蟠聚,肝木偏旺,治当和肝养胃,通腑宣浊.

方用:西洋参、仙半夏、白芍、橘红、川郁金、石决明、瓜蒌皮、茯苓、旋覆花、芽谷、代赭石、代代花.土虚在先,肝木偏旺,土虚木乘之势更甚,症见脘满懊恼,莫可名状,呕吐频频,黑水带苦,大便少行.

所见诸症,均相似于现今胃肠动力功能障碍中的胃气应降而不降,气机上逆类型.治以旋覆代赭相配,扭转胃、食管、幽门、十二指肠反流的趋势,配合二陈、瓜蒌皮化痞降痰以泻浊,增白芍、石决明、郁金、代代花柔肝泻肝以和肝,代赭石、瓜蒌兼有通腑功能.用药面面俱到,符合胃宜降、宜润、宜和、宜清、宜泻诸特征,深合叶天士"胃宜降则和"之旨.

又如用治反胃案:阳被阴噎,气不化湿.左脉弦大,右

部滑紧,朝食暮吐,完谷不化,真阳孱弱,无以输运脾胃,当益火以消阴翳.

东洋参、枳壳炒冬术、广皮、代赭石、旋覆花、丁香炒白芍、桂、戍腹粮、黑干姜、制淡川附、吴萸、姜半夏.本案朝食暮吐,完谷不化,当属反胃证.

《圣济总录·呕吐门》说:食久反出,是无火也.故本案以附子理中汤合吴萸、丁香、肉桂之类,益火之源,以温运脾阳.李东垣说:"脾胃之寒热虚实,宜燥、宜润,应当详辨,至于升降二字,尤为紧要."本方以旋覆花旋转逆气,由代赭石重镇,并领东洋参下行,安其逆气,配半夏消痞降逆,以白芍泻肝,戍腹粮取浊者下行之义,金氏每用于反胃、呕吐.调理升降,独具匠心,法似对证,药也中肯,对临诊有参考意义.

还有一治肝胃阴虚案:血液虚少,肝失涵养,木气冲激,乘犯胃土,生机日钝,气津日耗,灌溉失资,经络空虚,遍体为之酸楚,步履为之欠利,而中焦气聚似痞,时或呕吐,舌质光绛,咽干口渴,脉象关弦尺软,左右皆然,叠进甘凉濡润之法,诸恙略觉见轻,届当草木黄落,气液安能振作,所以病样难期退舍,务使潜心,方能却病,否则恐多反复,调治之道,仍仿仲景胃虚木乘,旋覆代赭汤主之,再参甘凉和胃生津之法.西洋参、霍山石斛、旋覆花、代赭石、化陈皮、丹参、江西术、戍腹粮、仙半夏、南枣.更有现实意义的是用治胸痹案:泻久累肾,肾为胃关胃津肾液枯耗,脾升胃降失宣.中脘格拒,懊恼莫状,冲阳上冒,肢厥目瞑,浊阴中聚,二旬不纳谷矣.胃乏砥柱,木气上逆,时有嗳气频升.左关脉象细弦,右关脉至散弱.气分结郁,营液生竭,通阳不易,救阴亦难,姑仿仲景胃虚木乘例治,参人辛温扶阳,甘凉生津.薤白、瓜蒌皮、仙半夏、麦冬、别直参、炙甘草、桂枝、白芍、旋覆花(绢包)、代赭石、橘红、熟于术、炒黑干姜.左脉细弦,右脉散弱,正如《金匮要略》阳微阴弦谓之胸痹的脉象.而此病见症,以胃乏砥柱,木气上逆为主,金氏十分强调脾胃的气机枢纽作用,故在通阳不易,救阴亦难之际,主张仿仲景胃虚木乘例治.

徐灵胎曰:"古圣凡一病,必有一主方."金氏认为胃虚木乘主方,即为旋覆代赭汤.故药用旋覆代赭降肺气,平肝逆,别直参、甘草扶中气,合姜半夏开痞,生姜易干姜,加强温中之力,并桂枝、白芍建中,冀升降复常,气化流通,胸阳痹阻自通,胃津肾阴渐充,辨标本缓急,察源流本末,金氏与方氏,俱达组方至妙,都可以称得上是深获仲景方之奥妙者.

沪上名医王正公老,在世时,讲授此方的运用体会,曰:

"余常选用旋覆花、代赭石二味为主,辨证施治,每获良效.

每用于肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症,其病机如由脾胃中气虚衰,痰湿内阻,肝气上逆者,每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候.

如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者,可在本方中加入白术、桂枝,如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者,再加吴茱萸、茯苓、泽泻;如见苔黄舌质红,口苦脉弦等偏热证候者,加左金丸、瓜蒌、竹茹,就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意.如辨证系胃阴不足,肝气有余者,脉多弦细,舌质多红而少苔,可于本方中除去姜,加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆;若兼见大便干结成粒状,二三日或四五日才得一行,此乃血虚肠燥,可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠,不宜用苦寒攻下之剂,以图一时之快,而使阴液更耗.

还常用于治疗老年慢性痰饮,哮喘之症,每多脾胃中气素虚,痰湿内胜,如辨证兼见肝气偏亢,肺失清肃,余常以苏子降气汤与本方同用,以臻益气平喘降逆化痰之功.

另,治梅核气多由肝气偏亢,痰湿内停所致,可用本方加入紫苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓;其证也有肝阴虚而肝气有余者,则于本方除生姜、半夏,加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药.治头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症,辨证如系肝气挟肝阳并亢,余每在滋阴柔肝潜阳药中,参用旋覆花、代赭石二味.如兼噫气上逆者用之更验.高血压而兼见上述症状者,亦可在平肝潜阳药中,加人代赭石、牛膝,以收镇逆潜降之功.耳源性眩晕,余亦常用代赭石配伍蒺藜、料豆衣、磁石、枸杞子、珍珠母等,如有痰热见证者配合温胆汤施治,每获良效.治吐血、咳血、衄血,每因肝经气火上升而络损血溢不复,其症多见胸胁引痛,面红火升,烦躁易怒,不寐心悸,脉形弦细而数,舌质偏红,可用旋覆花、代赭石二味配合生地黄、芍药、旱莲草、茜草、女贞子、藕节、茅根滋肾涵肝、清肺宁络、化瘀止血之品.

正如朱丹溪氏所说:"上升之气都从肝出."盖气为血帅,血随气行,止血当先顺气,顺气当先镇降肝气之冲逆,旋覆花、代赭石能下气镇逆平肝止血,其所以为治血症之要药,其理即在此.治心悸怔忡不寐等症,如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者,余常用甘麦大枣汤,或补心丹中加入旋覆花、代赭石二味,如证见心气心阳衰而冲气上逆者,则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤,药后如见矢气频转,则症状每亦随之缓解.治妊娠呕吐不止,常于养血安胎和胃之剂中加入旋覆花、代赭石,以镇逆止吐,偏于热者再加黄芩、竹茹,偏于寒者加桂枝、生姜.按方书所载,妊娠忌用赭石,而赭石虽属镇降之品,其作用在于平肝气之冲逆,于胎胞无员,且具有补血作用.

尚用治病后或高年呃逆不止,每见气阴两虚,胃气因虚而上逆,余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中.如见胃气虚而挟有痰湿者,则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等,偏于寒者加丁香、桂枝,偏于热者再加左金丸、竹茹.对于慢性肝炎如见噫气胁痛之证,可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋覆花、代赭石以治,效果良好.肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧,其病机每因肾气本虚,随着咳嗽,肝气窜络,如用活血行瘀利气止痛之剂不效,可用旋覆花、代赭石二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾,桃仁、白芥子、当归、赤芍、制乳香没药活血利气,每获效果.

体会在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药,主要是抓住"肝气上逆"的这一病机,用以镇逆降气,往往肝气下降后,肝阳肝火每亦随之潜降.这点是从"气有余便是火","阳从气化","气为血帅"等理论中领悟出来的.

肝气与肝阳亢逆的成因,虚实都有,虚者每为肾阴不足,或营血亏耗,以致肝失所养、上升.也有因七情所伤、肝郁不畅所致.旋覆花、代赭石能镇逆平肝,药性和平而不伤正,虚症实症都宜,如配合滋肾柔肝,调血和胃之剂,既滋肝肾又降肝逆,起着相辅相成的作用.

如由情志所伤,肝失条达而致的肝气上逆,用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者,可用旋覆代赭汤加减施治,每能获效.旋覆花、代赭石的剂量,一般旋覆花6g至9g,代赭石30g左右,因代赭石质重,剂量过轻则不效.代赭石是否煅用?张锡纯主张生用.也有认为潜降镇逆宜生用,收敛止血宜煅用.余认为无论镇逆或止血都以煅用为好.煅后潜降镇逆作用不减,并且药性易于煎出,药汁比较清,而生代赭石药汁混而难吃,故以煅用为宜.