柴胡桂枝千姜汤加附子治泄泻案

李某,女,67岁,河间市秦庄人。2013年5月5日初诊。

患者泄泻五年余,日行三四次,便前腹痛,痛则泄泻,

大便不成形但无脓血,腹胀,喜暖怕寒,头痛,嗳气,失眠,易怒,口干苦。服用西药抗生素无效,服用参苓白术散、四神丸、附子理中丸、痛泻要方等方药疗效亦不佳。患者体形瘦长,面色萎黄,右肋下有不适感,舌苔黄厚,舌质淡,脉弦细。处方:

柴胡12g,黄芩10g,天花粉15g,肉桂10g,附子6g

干姜10g,牡蛎20g,甘草10g。7剂,水煎服。

二诊:患者泄泻减为日一次,但仍不成形,腹痛减轻,腹胀依旧,嗳气依然,口干苦减轻,腹部怕冷感消失。前方加用枳壳15g

上方服21剂,诸症消失。

临证心得:本案患者健脾无效,补肾助阳无效,疏肝醒脾也无效,问题何在?其方证在哪里?她究竟属于什么体质?

患者体形瘦长,烦躁易怒,右肋下不适,失眠,此为肝胆郁热证;腹胀、腹泻、喜暖、畏寒是脾阳不足之证。本患者上火下寒,胆热脾寒,属于柴胡桂枝干姜汤体质,其方证也属于柴胡桂枝干姜汤证(柴胡桂枝干姜汤的体质笔者在后面医案中会有详细介绍)。此方是小柴胡汤的一个变方,由小柴胡汤减去半夏、人参、大枣,加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成,用于治疗少阳胆热兼太阴脾寒,气化不利,津液不凝所致的腹胀、大便泄泻、小便不利、ロ渴心烦、或胁痛控背、手指发麻、舌红苔白、脉弦而缓等症。体质既明,方证相符,疗效自是必然。

本方加用附子,为加强振奋阳气的力量。