【病案介绍】李某,男,30岁,工人。主诉间断性下腰背僵痛3年。主症为下腰背疼痛,僵硬,久坐、久站时明显,活动后可减轻,髋、膝关节疼痛,足跟疼痛,神疲乏力,大使溏薄,每日2~3次,小便正常,查舌质淡红,苔薄白,脉弦,否认肝炎、结核、肾病、糖尿病史,测血压120/70毫米汞柱,查心、肺无异常,腹部平软,无压痛,肝、脾肋下未触及,双肾区无叩击痛,双“4”字试验阳性,直腿抬高试验阳性,腰椎前屈、后伸、侧弯略有受限,血沉50毫米/小时,C反应蛋白12毫克/升,类风湿因子阴性,抗“O”正常,抗核抗体谱、抗中性细胞浆抗体均为阴性,人类白细胞抗原B-27阳性,骨盆ⅹ线片显示双侧骶髂关节面呈锯齿样改变,部分韧带钙化,间隔模糊,腹部B超检査无异常。西医诊断为强直性脊柱炎隐匿型缓慢发展,中医诊断为痹病,辨证属阴阳失调,气滞血瘀,督脉瘀滞,治以调和阴阳,活血化瘀,通调督脉。处方:狗脊15克,鹿角胶10克,生地黄30克,女贞子30克,桃仁10克,红花10克,延胡索15克,制天南星6克,桂枝10克,白芍30克,地龙10克,甘草10克。每日1剂,水煎取汁,分2次温服。同时配合中药外治法,药物组成为:羌活15克,制川乌5克,制草乌5克,海藻30克,木瓜15克,昆布15克,独活15克,鸡血藤30克,桂枝15克,透骨草30克。用法为取上药1剂,水煎20分钟后,倒入浴缸中,温水浸泡30分钟,隔日1次。治疗15日后,腰痛、髋痛减轻,足跟、膝关节仍痛,睡眠欠佳,梦多,查舌质淡红,苔薄白,脉弦。处方:狗脊30克,鹿角霜10克,熟地黄20克,川牛膝15克,木瓜15克,桃仁10克,威灵仙10克,骨碎补10克,女贞子30克,桂枝10克,白芍30克,生龙骨30克,生牡蛎30克。每日1剂,水煎取汁,分2次温服。又服药1个月后,腰、髋、膝关节疼痛逐渐缓解,睡眠好转,梦少,复査血沉、C反应蛋白均正常,病情稳定。处方:熟地黄30克,山茱萸12克,枸杞子20克,狗脊30克,杜仲20克,川续断12克,鹿角胶12克,龟甲10克,玄参10克,水蛭3克,骨碎补15克,延胡索12克,黄柏10克,牡丹皮10克,鸡血藤30克,羌活10克,独活10克。继续服用2个,并嘱患者配合功能锻炼,以巩固疗效。[刘志勤.王为兰治疗强直性脊柱炎经验.中医杂志,2005,46(5):10]

【分析点评】《素问·脉要精微论》中说:“腰为肾之府”。《难经·二十九难》中说:

“督脉为病,脊强而厥”。说明强直性脊柱炎病位在肾、督,脊强厥冷为其主要表现。

王氏认为腰背僵痛,足跟痛,四肢关节疼痛、麻木,屈伸受限,甚至强直、驼背,伴随心烦易怒、腹泻、目涩等症状,属于中医“痹证”的范畴。其发病与素体先天禀赋不足、肾精亏虚、骨髓空疏相关。肾精充实,骨髓生化有源,骨骼得髓之滋养而坚韧有力,耐劳作。肾精亏虚,则骨髓生化失源,不能荣养骨骼,则岀现骨骼脆弱无力,不耐久立、劳作,腰膝疼痛,甚至不得屈伸,容易骨折。督脉是夹脊而行,总督诸阳,谓阳气之海,督脉空疏则必失温煦、蒸化之能,脊柱首先失于护卫濡养,阳消阴长,寒气自内而生,寒凝滞涩,脊柱逐渐活动不利、疼痛、强直、厥冷,甚则致残。王氏认为,强直性脊柱炎在早期就有疲乏、消瘦、贫血、低热、关节痛等症状,往往未被重视,在受外伤、过度劳累或感染之后易诱发本病。本例患者属隐匿型脊柱炎,证属阴阳失调,气滞血瘀,督脉瘀滞,治以调和阴阳,活血化瘀,通调督脉,由于辨证准确,治法得当,用药合理,所以疗效满意。