十二指肠球部溃疡

十二指肠溃疡的发病机制比较复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力，二是黏膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。所谓损伤黏膜的侵袭力，主要是指胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸，其他如胆盐、胰酶、某些化学药品、乙醇等，也具有侵袭作用。黏膜防卫因子主要包括黏膜屏障、黏液HCO3ˉ屏障，前列腺素的细胞保护、细胞更新、表皮生长因子和黏膜血流量等，均能促进损伤黏膜的修复。正常时胃酸并不损伤黏膜，只有在黏膜因某种情况发生病损后胃酸/胃蛋白酶才起自身消化作用，从而导致溃疡病的发生。十二指肠溃疡的主要临床表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。临床上约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1~3小时开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐后才缓解。食后2~4小时又痛，也须进餐来缓解。约半数患者有午夜痛，病人常可痛醒。节律性疼痛大多持续几周，随着缓解数月，可反复发生。部分病例可无上述典型的疼痛，而仅表现为无规律性较含糊的上腹隐痛不适，伴腹胀、厌食嗳气等症状。随着病情的发展，可因并发症的出现而发生症状的改变一般来说，十二指肠渍疡具有上腹疼痛而部位不很确定的特点。如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不能被制酸剂缓解，常提示后壁有慢性穿孔；突然发生剧烈腹痛且迅速蔓延及全腹时应考虑有急性穿孔；有突然眩晕者说明可能并发出血。

十二指扬球部溃疡（以下简称球溃）属中医“胃脘痛”范畴，表现为肝胃郁热者，临床比较多见。中医认为十二指肠球部溃疡的发生多由饮食伤胃，或忧思恼怒，气郁伤肝，横逆犯胃所致。正如《医学正传·胃脘痛》说：“致病之由，多由纵恣口服，喜好辛酸，恣饮热酒煎，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深，故胃脘疼痛”。

又《沈氏尊生书·胃痛》说：“胃痛，邪于胃痛也”，“惟肝气相乘为。。

尤甚，以木性暴，且正克也”。由于饮食伤胃，烟酒过度，则易耗损胃阴，胃内积热，胃之阴阳失调，气机不畅，不通则痛。又情志不畅，气郁伤肝，肝木失于疏泄，日久化热，横逆犯胃，气机阻滞而发为胃痛。肝胃郁热，逆而上冲则烦躁易怒、泛酸，肝胆互为表里，肝热夹胆火上乘则口干苦，舌红、苔黄为胃热之象，脉弦为肝胃郁热之征。总之，其病因乃饮食及情志所伤，病机为肝胃郁热，辨证以胃脘灼痛势急、烦怒、口干苦为特点。

【病案举例】

朱氏自拟丹栀四逆散随症加减治疗十二指扬球部溃疡患者50例，效果满意。基本方：丹皮10g，山栀10g，柴胡10g，白芍25g枳实6g，甘草10g，白及25g，海螵蛸15g加减法：疼痛剧烈者加延胡索、七叶莲；泛酸嘈杂者加瓦楞子、黄连；胀甚者加佛手、郁金；口干甚者加葛根、麦冬；大便结者加生地、火麻仁；伴黑便者加旱莲草、侧柏炭、地榆炭。治疗结果：本组50例中，治愈25例，占50%；好转23例，占46%；无效2例，占4%；总有效率达96%。在疗效观察过程中，临床症状缓解最快者为1天见效，服药期最长8周，最短2周，无一例有病情恶化。

按：十二指肠球部溃疡辨证属肝胃郁热者治疗以丹栀四逆散随症加减，较为对证。方中丹皮、栀子有清肝泄热之功，白芍、甘草有止痛之效；白及能收敛止血、消肿生肌，海螵蛸则能收敛、制酸止痛。运用本方，既能疏肝泄热，又能止痛、生肌，再随症加减，疗效更佳。十二指肠球部溃疡一病的特点是病情缠绵和反复发作，避免情志及饮食伤胃非常重要。运用本方冶疗，其近期疗效比较满意，而远期疗效尚需作进一步观察。