膝骨性关节炎

膝骨性关节炎（OA）是多发于中年以后的慢性关节疾病，多累及负重关节。以膝关节好发，临床上以关节疼痛，变形和活动受限为特点。近年来的临床实验研究证明，膝OA的临床表现与关节退变，软骨下骨质硬化，骨内血液循环障碍，骨内高压等因素有关。但目前对其真正病因不太清楚。且已证明关节软骨的退变是骨性关节炎的最直接原因41.此外，还与年龄、遗传、代谢、负重、慢性损伤等因素有关；并可能是多种因素的结果。西医学认为骨内静脉淤滞及炎症反应引起关节内压升高等原因引起的骨内高压是导致该病疼痛的主要机制。因此治疗上可从促进静脉回流，消除炎症反应及减低关节内与骨内压力入手42。

膝关节骨性关节炎属中医学“痹证”范畴。我们认为本病实为本虚标实之证。其本是肝肾亏虚，筋骨失养所致。《内经》云：“肝主筋，肾主骨。”肝肾不足，筋骨失去濡养。其标为瘀血痹阻，脉络不通，不通则痛。故治以补益肝肾，强筋壮骨为主，活血祛瘀，温通经络为辅。

【临床应用】

徐江文3采用中西医结合治疗骨性膝关节炎208例，西医治法采用封闭治疗，中药内服当归四逆汤加味方，并根据中医理论辨证加减。

治疗后，显效128例，占61.54%；有效72例，占34.61%；无效8例，占3.85%。总有效率96.15%。沈小雷，沈岳武44拟当归四逆汤加减并药熨治疗膝关节骨性关节炎55例，取得满意效果。方药组成：当归20g、桂枝10g、芍药20g、细辛3g、牛膝10g杜仲15g、桑寄生10g、秦艽10g、独活10g、威灵仙10g、骨碎补20g、续断20g、透骨草20g、伸筋草10g。若膝部红肿热痛，加黄柏10g、丹参10g、川芎10g、乳香10g、栀仁10g。治疗总有效率98.2%。陈炳坤以当归四逆汤加减治疗膝关节骨性关节炎85例。辨证加减：肾阳不足，膝部冷痛，遇寒加重，得温则减，舌淡苔白，脉沉细者，加肉苁蓉10g、仙灵脾10g；痰浊内停关节肿胀较重，扪之有弹性，舌淡苔白腻者，加白芥子10g、半夏12g、秦艽10g；湿热袭络，膝部自觉有热感，扪之微热，皮肤微红，大便秘结，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉细数或滑数者，加薏苡仁30g、苍术10g、忍冬藤25g。无明显湿热之象者均配合用外洗法；合并急性损伤者，用双柏油膏外敷患部。治疗总有效率达95.27%。张葆青46以当归四逆汤加味治疗膝骨性关节炎52例，取得良好效果。处以当归四逆汤加乌梢蛇、熟附子为基本方，加减膝部冷痛，遇寒加重，得温即减，舌淡苔白，脉沉细者，熟附子加至15，并加肉苁蓉、淫羊藿各10g；关节肿胀较重，扪之有弹性，舌淡苔白腻，脉滑或弦滑者，加白芥子、秦艽各10g，萆薢20g；膝部自觉有热感，扪之微热，皮肤微红，大便秘结，小便黄赤，舌红黄腻，脉细数或滑数者，加薏苡仁30g，黄柏10g，忍冬藤25g。每天1剂，水煎，早晚各服1次。将第2煎药渣放入陈醋中浸泡30分钟取出，然后放在布袋内蒸热，即可在痛膝上来回烫熨并在膝上进行轻轻地快速拍打，待皮肤能承受温度时，可改为敷压，直至药包不热为止。治疗后临床控制5例，显效15例，有效30例，无效2例，总有效率96.2%。刘洪旺等4将骨性关节炎分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、肝肾亏虚型三型，其中寒湿痹阻型表现为关节重着疼痛，活动受限，曲伸不利，阴雨天或寒冷季节加重，舌紫暗，苔白滑，脉沉细。应用当归四逆汤加独活寄生汤口服外洗，配合功能锻炼治疗26例患者，取得满意疗效。崔新生等48用该方加味治疗风寒湿性关节痛51例，总有效率为94%。李建堂4根据临床应用当归四逆汤的经验，发现本方加减配合中药外洗，对手足冷硬拘挛、关节僵直、局部麻木冷痛者，可收事半功倍之效。任超西，赵明山采用辨证论治退行性膝关节骨性关节病300例，其中寒湿痹阻型采用当归四逆汤合独活寄生汤加减。当归12g，白芍12g，生地黄10，桂枝10g，辽细辛3g，独活10g，川牛膝12g，大艽15g，防风10g，泽泻12g，威灵仙12g，黑杜仲12g，疗效满意。

【病案举例】

患者，女，46岁。2004年11月21日初诊，双膝关节肿痛，活动。，

不利3月。患者居住环境潮湿，3月来双膝关节肿痛僵硬，困重畏寒，气短乏力，经前腹痛，量少，有暗红色血块，舌淡苔白，脉沉细无力。

查体：双膝关节轻度肿大，膝眼压痛（），关节活动时有骨响声ESR：32mm/h,RF（-）。X线示双膝关节间隙不对称狭窄中医辨证当属气血两虚，复感寒湿，治宜温经散寒，除湿止痛，调和营卫当归四逆汤加味：当归、炙黄芪各15g，制附片川芎、茯苓各12g，桂枝、白芍、透骨草、伸筋草、大枣各10g，吴萸、木通、炙甘草各6g，细辛3g，生姜、红糖为引。服药3剂，周身微汗出，身觉轻快，守方更进20剂，双膝关节肿痛僵硬减轻，渐无畏寒乏力等症，精神好转，行经较畅，再进十余剂，诸症悉除。