结胸证方

【配方组成】淡豆豉12g,姜黄连2.4g,瓜蒌15g,厚朴3g,

苦杏仁、炒枳实、栀子、炒莱菔子各9g,法半夏、郁金、旋覆花(包煎)各6g,橘皮、姜竹茹各4.5g

【作用与功效】清宣郁热,化痰开结.

【适应证】胸痛,胸闷,脘痞,结胸.

【周氏临证心得】曾治张某,女,57岁.病经3d,因沐

浴乘凉,而致恶寒,头痛,继则发热,无汗,肌肤如灼,入夜热盛则神志欠清,微有咳嗽,咳痰色黄,量少不爽,昨起又增左胸疼痛,咳则引痛尤甚,胸闷脘痞,时时呕恶痰涎,口苦,渴欲凉饮而不多,大便质干量少,舌苔淡黄白腻,上有黏沫,质暗红,脉小滑数.检查:体温39.4℃,脉搏105/min,急性病容,胸部左下七八肋间叩诊音浊,语颤增强,呼吸音减弱.胸透:左下肺见大片状模糊阴影,边缘不清.影像为肺部炎症,肺脓疡.查血:白细胞总数41.2×10L,中性90%,淋巴10%.痰培养3次,均为非溶血性链球菌.

辨证施治:入院前2天,以风暑夹湿袭表,邪犯肺卫治

疗.用新加香薷饮、桑菊饮加减,不效.第3天体温39.5℃,汗出不解,热势不扬,时有恶风,咳嗽不着,左胸疼痛,胸闷,心烦,泛恶,呕吐多量痰沫黏水,脘部痞塞胀满,按之作痛,大便先后3次,干溏相杂,舌苔淡黄黏腻,底白,质暗红,脉细滑.

据症分析,是属病邪由卫入气,从上传中,热郁胸膈,

痰热中阻,湿食互结,肺胃同病.病理重点在于胃腑,表现结胸证候.治拟清宣郁热,化痰开结.取栀豉汤合小陷胸汤加味.服上方后,汗出遍体,胸部闷痛得减,咳嗽咳痰亦爽,但仍呕恶白色痰涎,大便4次干溏相杂,舌苔转为淡黄腻,翌日身热递降,午后正常,守原法续进,日服2剂,第5日胸痛消失,脘痞胀痛及呕恶均已,知饥思食,仅有微咳,痰白排出爽利,大便又行多量溏褐粪4次,苔腻化薄,原方去栀、豉,再服2天,诸症均平.查白细胞已趋正常.乃去莱菔子加冬瓜仁继进,巩固3天,胸透复查正常而出院.

【解读赏析】本病突出症状是结胸.许多人不甚重视结胸.实际上,结胸有内伤、外感之别.《医学衷中参西录·论结胸治法》:"外感结胸,伤寒与温病皆有.伤寒降早可成结胸,温病即非降早亦可成结胸,皆外感之邪内陷与胸中痰饮互相胶漆也."《伤寒全生集·辨伤寒结胸》:"若懊侬发热烦渴,心下痛硬,大便秘,昏闷,名热结胸,少与大陷胸汤加黄连."结胸,应是内科疾病之一.

然历代着述中,仅在伤寒学论着中有所涉及,而内科则极少列入.实际上,本病也同痞病一样,应在内科学中占其一席之地.《伤寒论》有18条原文涉及本病.132条"按之痛,寸脉浮关脉沉,名曰结胸."139条"心下痛,按之石鞕"等,均纲领性地给以简要揭示.因此《景岳全书·伤寒典下》

谓:"凡心腹胀满鞭痛而手不可近者,方是结胸."病机在于水饮与邪气的结聚,使气机不得宣通,不通则痛.其成因可分为:太阳误下,邪气内陷或太少并病,邪气内结,如155条:"太阳少阳并病,而反下之,成结胸."154条:"伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之…若心下满而鞕痛者,此为结胸也."154条与痞鉴别;138条与将欲发黄的鉴别;132条与"脏结"鉴别,俱有重要参考价值.