风寒肺炎方
【配方组成】淡豆豉12g,法半夏、紫苏叶、苦杏仁各9g,炒枳壳、桔梗、陈皮、前胡、荆芥、防风各4.5g,生姜2片.
【作用与功效】疏散风寒,宣肺化痰.
【适应证】肺部炎症.
【周氏临证心得】曾治袁某,男,31岁.春节旅途跋涉,当风冒寒,1周前开始恶寒,发热,无汗,咳逆痰少,不易咳出,咳甚则引及胸部作痛,且欲泛吐,咽痒,鼻塞,流清涕,头痛,全身骨节酸楚,口唇觉,欲饮不多,舌苔白腻,脉紧而数,身热不退.检查:体温39.3℃;胸片:左上肺内带有大片状阴影延及左侧肺门.影像为左上肺部炎症.查血:
白细胞18.3×10°L,中性86%,痰培养2次,均为肺炎双球菌.辨证施治:风寒客于卫表,肺气郁而不宣.治拟疏散风寒,宣肺化痰.仿荆防达表汤加减.药入身得畅汗,寒罢,,、体温降至37.5℃左右,鼻塞流涕亦已,惟咳嗽气急,舌苔白腻,表邪虽解,肺经痰浊不净.处方:原方去荆芥、防风、淡豆豉、紫苏叶、生姜,加薏苡仁、冬瓜仁各12g,茯苓9g继服(每日1剂).经3d后低热亦平,1周后复查白细胞总数及分类正常.除偶有轻微咳嗽外,余无不适,共治疗12d痊愈出院.胸透复查,左上肺炎症基本吸收.
【解读赏析】肺炎不尽属温病,这一点,初于临床者应当有所了解.一般认为,肺炎属于温病学"风温"的范围.
如叶天士说:"春季温暖,风温极多."陈平伯说:"风温为病,春月与冬季居多,或恶风,或不恶风,必身热、咳嗽、烦渴."但发生在冬季的,则属冬温;春季温病除风温外,还有春温.
风温、冬温、春温,主要是指肺炎及上呼吸道感染.但肺炎不尽属温病.特别是肺炎初起,也有表现为虽然发热,甚至是高热,而恶寒无汗,咳嗽胸憋,脉象浮紧而数,舌淡苔白;老人肺炎,常不发热,自汗出,恶风寒,精神委靡,胸闷而喘,也为临床所常见.前者为风寒袭表,肺气失宣,可用麻黄汤或葱豉桔梗汤,后者则俨然《伤寒论》太阳篇之桂枝加厚朴杏子汤证.
另,肺炎多属伏邪.前人在实践中观察到,同属温病却有轻重的不同,有的由卫而气而营而血,"如天然节奏然";有的一开始就高热神昏,伤阴动血,于是就有"新感""伏邪"的说法.以感而即发,由表及里,病情渐次按卫气营血的规"律发展演变的,归属"新感",属于"暴感"一门.以甫病就见里热内炽,或气营同病的归属于"伏邪".
伏邪者,邪伏于内之谓.古人限于时代条件,对所伏之邪,多指为寒,即所谓"冬寒内伏,藏于少阴,人春发于少,阳",这就是"伏寒成温说".至于邪伏何处,有说少阴的,有说肌肤的,有说骨髓的,有说少阳的,有说募原的,实际上温病不必定是因寒邪内伏,变化成温;对邪伏部位的推测,无非是发病之后的表现,如少阴属肾肾主藏精、主水,故甫病即阴伤、舌绛、神昏、动风痉厥者则推测其邪是伏藏于少阴;甫病即口苦咽干、寒热往来的,即谓邪伏于少阳….
关于伏邪的成因及邪伏的部位,正确与否,还可以讨论,但是伏邪温病却是客观存在的,其热多因新感而诱发、引动,这就不能和新感温病"在卫汗之可也"到气才可清气""人营犹可透热轻气"……同一个治法,叶天士已经明确地指出过伏邪温病"不与暴感门同法".而今日所见之肺炎,又确以伏邪温病为多.如果看不清这一点,还是辛凉轻剂、辛凉平剂、时时轻扬法那一套,显然就是病重药轻,势必因延误失治而使病邪鸱张,酿成燎原之势.这些方面,着名中医学家蒲辅周先生的《医案》可以很好地参阅,他老人家活着的时候,嘱咐后学重杨栗山的《伤寒温疫条辨》,这本书中,分析得甚为深刻,对临证辨证,甚为有益.
实际上,伤寒也存在伏邪的问题.太少合病,三阳合病,就是新感伏邪并存的例子,如无伏邪,哪有一受风寒,表未解而里热就盛的道理.新感伏邪还有虚之异.新感为暴受外邪,故一般多属实证;伏邪则因病邪久踞体内,已经耗伤人体正气.特别是津液之伤,无论伤寒或温病都是值得注意的,前人说热病"留得一分津液,便有一分生机."高鼓峰、陈修园也提出过"存津液为伤寒论之第一奥旨"的观点,提示我们在肺炎的治疗中,要注意顾护正气,攻邪时要掌握好分寸,务使药证相当,不要一味寒凉,诛伐无过.
在临床上,"热中未已,寒中又起"的例子是不少的.
关于肺炎的变证,叶天士《外感温热篇》说"伤寒多有变证"(即六经传变,如太阳或传阳明,或传少阳,或传三阴)"温热虽久,在一经不移."我以为叶氏在这里说的"温热"不是指所有的温病,而是专指隶属于风温门的肺炎而言.肺炎和其他温病不同之处就在于其病位始终在肺,所以说"温热虽久,在一经不移."但是由于心肺同居上焦,因肺热炽盛,或误治(如病属温热而用大剂辛温解表)助热劫津,极易酿成邪心营,而见高热,神昏谵语,烦躁,甚则身热如烙,肢冷如冰(热厥),最严重的是肺炎过程中合并心衰,正虚邪陷,内闭外脱.内闭是指病邪深锢,外脱是指正气不支.温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸,确属宝贵经验.
章次公先生主张用全真益气汤(人参、麦冬、五味子、熟地黄、附子、白术、牛膝),盖正气溃而欲脱,不得不有此"留人治病"之策.还有,肺居上焦,胃居中焦,因此无论外邪入里,还是伏热由内发外,肺胃热炽都很常见.证见大热,汗出,口渴饮冷,咳喘胸憋,脉洪大这方面,可以更多地参阅《蒲辅周医案》
基于肺炎多为热邪温毒内伏的认识,推荐青果白萝卜汤(古称"青龙白虎汤"):藏青果6~10g(砸碎),加白萝卜一根(约半斤),煮30min,去渣,得两杯,早晚各服1杯(约150ml),连用7~14d.藏青果苦寒微甘,白萝卜甘寒,二味合用,可清热解毒,通利肠胃,老幼均.