【配方组成】桂枝3g,防已14g,黄芪(炙)15g,茯苓12g,

薏苡仁(炒)20g,当归10g,川芎6g,旋覆花(包)10g,

代赭石10g,炙甘草4.5g

【作用与功效】解肌除湿,养血活血.

【适应证】房颤,风湿性心脏病.

【潘氏临证心得】病例:马某,女性,47岁.1979年

10月31日初诊.患者于3日前出现两颧烘热,心悸心慌,气短.在发作时,先觉胸脘痞满,频发嗳气.肢冷,左膝关节酸痛,舌苔白腻而胖,质淡,脉象濡细带数.Ⅹ线胸透提示有左心房大.心电图提示:房颤.西医诊断为风湿性心脏病.中医辨证为风湿内舍,继成心痹之证.

拟防己茯苓汤加减.服3剂后,房颤控制,心悸心慌明

显改善,肢亦温和.嗣后在上方基础上加减,服50余剂,观察半年,未见复发."风心"房颤,中药治疗一般较难控制,而应用本方治疗取得较好的疗效.防己茯苓汤原治"皮水"本证风湿内舍,继成心痹,治当风湿却,则心痹愈.水为湿之甚,故治用桂枝、防己、黄芪、甘草,乃振心阳,利水湿;桂枝以解肌;茯苓、薏苡仁(炒)除内之湿;当归、川芎养血活血,血气通畅,湿气自行.旋覆花、代赭石以消中脘痞满、除嗳气,脾胃安和,水湿调畅,宜乎取效.

【解读赏析】归纳起来,防己茯苓汤特征是:症状以四肢水肿,甚者四肢聂聂动,或者身体困重,兼有手足麻木不仁或者发凉,汗出,小便不利,或者胸胁胀满、短气或腹满或胃肠间水声辘辘或心下痞满,或心悸或者心下悸动,或者头晕为主.舌苔脉象以舌质淡,或舌体胖大,舌苔白滑或者厚腻,脉浮,或沉弦为主.

《金匮要略》曰:"寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜热潜相搏,名曰沉.趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏.沉伏相搏,名曰水.沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣.

"寸口脉浮而迟",寸口脉主上焦,脉浮为卫阳外张,故"浮脉则热"为热在外;迟脉为营阴不足,故"迟脉则潜"为营虚内敛.卫阳为什么会外张?乃是卫强,强则张扬,这是自然之性.营阴为什么会内敛?乃是营弱,弱则内敛,这亦是自然之性.故阳强而张者其外为热,阴弱而敛者热必内潜.

"热潜相搏",则上焦卫阳之外热即潜沉于营阴之里,故此种病理变化,"名曰沉".

由于发生了"热潜相搏"的病理变化,外热潜沉于里,

故随之亦有了"趺阳脉浮而数"的病理变化.而"趺阳脉浮而数",趺阳脉主中焦.趺阳脉浮,主胃气盛.胃气盛则热,故"浮脉即热".胃气盛者为热气有余,热气有余则为状火食气,不化水谷,水谷乃留滞于中,郁而化为客热,客热鼓脉则脉数,故脉数即为水谷运化停止,故"数脉即止"."热止相搏",是胃气与客气相搏,胃气主降,胃气与客气相搏,则中焦之客气即沉伏于里,此种病理变化,"名曰伏""沉伏相搏,名曰水"."沉"为营阴内敛卫热,"伏"为胃气降伏客热,"沉伏相搏".二热相抟,则结为水气,故"名日水"."沉则脉络虚",是卫津沉潜于上焦之里,皮表脉络之津液就虚少"伏则小便难",是客热沉伏于中焦,客热与水互结,则小便难."虚难相搏",是卫之虚阳与中焦之客热相搏,水邪必泛溢于虚处,水走皮肤,即为皮水.皮水为病,防己茯苓汤主之.

"皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,防己茯苓汤主之.防己茯苓汤方:防(三两)、黄芪(三两)桂枝(三两)、茯苓(六两)、甘草(二两)、上五味,以水六升,煮取二升,分温三服."防己茯苓汤证,病人四肢肿,病位虽在表部,但卫气已虚,故不可与麻黄伤其阳,而以茯苓淡渗利水.防己清利湿热水郁.营气有郁热,故不用芍药.胃气有虚热,故甘草不炙.重用茯苓六两,目的在于使药物的作用能够达到皮表部,与小柴胡汤重用柴胡,使柴胡的作用能够达到表部,解半表半里之阳郁从表而出;葛根芩连汤重用葛根,使葛根的作用能够达到表部,解半表半里之热郁从表而出的道理一样.

若用量不够,就不能透邪出表.皮肤脉络虚,必以黄芪补之.怎知皮肤脉络虚?以其人"四肢聂聂动"为证.四肢聂聂动,是卫气与水气相搏,因其人卫虚而不能自持,故"四肢聂聂动".四肢聂聂动,一是因虚,一是因热,无热不动,故主以防己清利湿热之水邪、佐以茯苓渗利水邪从小便而出黄芪补皮肤脉络之虚,桂枝发散营气之郁热.

讲到防己、茯苓、黄芪治房颤、国医大师邓铁涛曾治某女,40岁患者少年时患风湿性关节炎,20岁时发现有风湿性心脏病.30岁怀孕生产时出现心衰10年来心悸、气促、水肿反复发作,经中西医诊治不能完全缓解.此次复发急重于1983年3月7日入院急诊室留观治疗.入院时患者自觉心悸不宁,胸闷,喘促短气难续,咳白色泡沫痰,小便量少下半身水肿.神情倦怠,急重病容,喘促声怯,强迫半坐卧位.面色苍白,黯晦,口唇、肢端轻度发绀.右下胸肋间饱满,叩诊呈实音,呼吸音消失;其余肺野可闻少量干湿啰音.

心尖搏动弥散,心前区可扪及不规则搏动,有猫喘;心界向左下扩大,可闻及四级收缩期杂音、三级舒张期杂音,心律不规则,心率120/min.腹软,肝上界叩诊音不清,下界于右肋下4cm可扪及,质中边钝,有压痛,肝颈静脉回流征阳性.

脾于左肋下仅可触及.臀部以下凹陷性水肿.肝功能:除血清谷丙转氨酶160U外,其余均正常.X线:心脏向两侧扩大,搏动不规则,右胸腔中等量积液.心电图:快速房颤伴室内差异传导,左右心室肥大、心肌劳损,超声心动图:二窄加二漏,全心各房室均扩大入院后,中药曾用真武汤加丹参,每日1剂.西药先后用过毛花背C、地高辛、普萘洛尔、多巴胺、双氢克尿噻、氯化钾、肌苷、维生素B1、氨茶碱、青霉素等.心悸、气促稍减轻,但水肿未消,仍房颤,心室率120/min.遂请会诊.

诊查:除上述见症外,舌淡胖黯,苔薄白,脉促,沉细

无力.辨证:心悸、水肿、喘证,兼病症瘕、悬饮.治法:

病情复杂,形势危急.四诊合参,可知五脏俱病,标证实而本大虚,概括起来为痰、瘀、毒、虚.治疗上应从这四方面扶正祛邪,随变随应,方能救治患者度过难关.

处方:①高丽参注射液2ml加50%葡萄糖40ml,静脉注

射,每日1~2次;或每日炖服红参10g.(②防己15g,茯苓15g,黄芪30g,熟附子15g,白术20g,生姜3片,白芍12g桂枝12g,炙甘草9g,丹参30g.每日1剂,上午水煎服,下午复渣再煎服.并暂停西药.二诊:病者经用上方药7天(西药逐步停用,单用中药,3天后住院医生加用复方丹参注射液4ml,肌内注射,每日2次)后,小便量每天增至2000ml以上,水肿逐渐消退,手足转暖,精神较佳,每餐能进食一小碗饭,心悸、气促、肝区痛等也明显减轻,可在病房内走动.但下肢仍有轻度水肿,夜晚失眠、梦多,觉心烦,心率90/min;心律不整,右胸腔还有少量积液,舌淡红仍暗,苔少,脉仍细数促、较前有力此为胃气渐复,阳气能抵达四末,温化膀胱,病有转机预后有望,但因利水过偏,渐现心阴不足、心神不宁之象.

遂按上方减少温阳利水药,加入益气养阴安神药.处方:党参30g,麦冬12g,五味子9g.白术15g,茯苓20g,白芍15g.

桂枝6g,枣仁20g,黄精20g,丹参30g每日1剂.另参须

15g,每周炖服2~3次.

在调理上,教导病人思想乐观,避免六淫、七情所伤,注意饮食宜忌,劳逸适中,可行力所能及的活动和锻炼,如散步、做气功、打太极拳等,促使气血流畅,增强抗病能力病人离院后遵上方加减服药并按法调理.1个月后随访,心率减慢至80/min左右,仍房颤,水肿全消退病情较稳定.

可从事较轻的家务劳动.

患者正气内虚,腠理空疏,致使风寒湿气杂至侵犯而成痹;"脉痹不已,复感于邪,内舍于心",心系受病,血脉失主,五脏失养,虚之更虚,致使水湿内停,水气凌心射肺,引起心悸、气促、水肿.今又受精神刺激,导致气滞血阻,升降失常,使病情急转直下,若处理不当,随时有阴阳离决的危象发生.且又见唇面暗晦,肢端发绀,胁下症瘕,胸胀支饮,舌暗紫,脉促等,此为痰瘀交结之征象.

故本案之心悸,实由心阳衰弱、水饮上扰、痰瘀阻络所致;水肿(痰饮),为脾肾阳虚、土不制水、肾虚水泛而成;咳喘,是与正气虚弱,寒水射肺,肾不纳气有关;至于症瘕,乃属心脾阳气不足、无力推动血脉运行,加之水湿不运,浸渍其中,水瘀停积而成.概括起来,本案为本大虚而标实盛.

本虚,从五脏病变来看,以心脾肾为重点,从阴阳来看是以阳虚为主,而且达到心脾肾阳气欲脱的危重阶段.标实,为邪毒不解,成瘀成痰,血瘀、痰饮交结难解,外阻经脉,内迫脏腑治疗必须权衡标本的轻重程度而有所侧重,适当兼顾其他相关脏腑;瘀血、水饮不可不除,但攻邪不能过急.宜时刻照顾正气,在补虚的基础上祛邪;补虚不能纯用呆补,否则会使瘀痰难消,变生他证,延误病情.故此,首先用高丽参周其欲脱之阳气.继而用真武汤为基础,加桂枝、炙甘草、防己、黄芪、丹参等.实践证明,这是治疗心衰水肿的有效方剂.与《伤寒论》的桂枝甘草汤(桂枝、炙甘草)合用,以增强温壮心阳之力,且寓苓桂术甘汤之意,为张仲景治痰饮的主要方剂.加黄芪、防己益心脾之气而利尿,祛经络之水湿,且与白术、生姜、甘草组成益气健脾、利水消肿的防己黄芪汤.这样,共冶数方于一炉;更重用丹参以活血祛瘀,因丹参有扩张冠状动脉以强心、扩张肾血管以利尿和减低血液黏稠度、疏通微循环等作用.潘案、邓案,可以互参.