【配方组成】金银花30克,连翘30克,紫花地丁30克,蒲
公英30克,野菊花15克,赤芍15克,牡丹皮12克,柴胡
9克,黄芩10克,桔梗10克,延胡索12克,栀子9克,金
橘叶6克.
【作用与功效】清解热毒,疏泻肝胆.
【适应证】乳痈.
【顾氏临证心得】王某,女,31岁,干部.因过期妊娠,半个月前行剖腹取胎术,手术顺利,母子安恙.4天前日暮时突然全身冷热不适,右乳憋胀隐痛.单位保健站以"急性乳腺炎"行抗感染治疗,每日肌内注射青霉素160万单位,链霉素1克,并口服抗菌优等药.治疗2天后热退体爽,证情稳定.昨日因家务烦事致情怀不畅,郁闷不乐,入夜乳部疼痛再行加重,通宵难于安寝,今寒战壮热复起,乳痛愈剐,家人恐生他变,急护送来院诊治.
初诊:1983年10月28日.形体单薄,颜面红赤,憎寒
壮热,骨节酸楚,右乳外部肿胀焮红,灼热憋痛,每当授乳,其痛尤甚,乳内结块大如鸡卵,质地较硬,压痛明显,尚无波动,两胁满闷不舒,心胸郁郁微烦,口苦咽干,粪便微燥,舌红脉弦.审证合脉,外吹乳痈已成,大有旋即化毒成脓之势.急清解热毒,兼疏泻肝胆.处方:金银花30克,连翘30克,紫花地丁30克,蒲公英30克,野菊花15克,赤芍15克,牡丹皮12克,柴胡9克,黄芩10克,桔梗10克,延胡索12克,栀子9克,金橘叶6克.3剂.
二诊:11月1日.药后寒去热退,精神见好,右乳病处
红、肿、热、痛略有减轻,其内结块质硬如故,压痛仍着,2天来纳食甚差,口中苦黏不爽,时感脘闷恶心,小溲黄少,粪便质燥.舌苔黄厚而腻,脉象弦数.乳痈毒势初挫,中焦湿热渐盛,继投清解热毒之剂,兼施芳香化浊利湿之味.处方:金银花30克,连翘30克,紫花地丁30克,蒲公英30克,野菊花15克,赤芍15克,牡丹皮12克,生薏苡仁30克,佩兰12克,滑石20克,木通9克,厚朴6克,赤茯苓
12克,竹叶6克.2剂.
三诊:11月4日.精神继续见好,纳谷逐渐增多,乳患
红肿范围明显缩小,灼热痛疼感已很轻微,口和不黏,晨时略苦;3天来未行粪便,脐腹稍胀,矢气较多,小溲短赤.
舌苔薄黄,脉弦有力.继清热解毒,佐以润肠攻下.处方:
金银花30克,连翘15克,紫花地丁12克,蒲公英24克,
野菊花10克,赤芍10克,牡丹皮10克,玄参18克,生地
黄24克,厚朴9克,枳实9克,大黄9克,竹叶6克.2剂.
四诊:11月7日.精神复平,胃纳如常,右乳红肿几全
消遇,授乳自无痛感,其内硬结缩如桃核,质地较坚,略有压痛,口苦甚微,二便自调,夜间噩梦较多,每致一时心悸不安.舌苔薄黄,脉象略弦.热毒余邪未尽,乳络气血阻滞.
清热解毒,兼行气活血.处方:金银花15克,连翘12克,紫花地丁10克,蒲公英12克,野菊花10克,赤芍10克,牡丹皮10克,柴胡12克,当归15克,川芎10克,桃仁10克,红花12克,郁金12克,青皮10克.3剂.上药尽剂,
乳内结块全消,心身不适感皆去,精神康复,病患彻底治愈.
【解读赏析】乳痈,陈实功曰:"妇人平日不善调养,以致胃汁浊而壅滞为脓,名曰乳痈."在《疡医大全》中陈远公曰:"有乳上生痈,先疼后肿,寻常发热,变成疡痈,此证男妇皆有之,而女人居多.盖女人乳儿之时,偶尔贪睡,儿以口气吹之,使乳内之气闭塞不通,以至作痛,即以解散药治之,随手而愈.若因循失治,而乳痈成矣.唯男子则不然,乃胃火炽盛,不上升于口舌,而中壅于乳房,乃生此证,故乳痈乃阳证也,不比他痈,有阴有阳.治法不必分阴阳,但分先后为虚实耳.盖乳痈初起为实邪久经溃烂为正虚,然邪之有余,仍是正之不足,于补中散邪,乃万全之道,不必先攻而后补也.用和乳汤:贝母、花粉各三钱,当归、蒲公英各一两,生甘草二钱,山甲一片,土炒为末,水煎服.一剂乳房通肿消,不二剂也.此方以贝母、花粉消胃中壅痰,痰壅而乳房不通,今化其痰,则胃火失势,后以公英、山甲解热毒,利其关窍,不攻自散,恐药过于迅逐,加归、甘草补正和解,正既无伤,火毒不致变为乳岩也."此病多发于产后尚未满月的哺乳妇女,尤以乳头破碎或乳汁瘀滞者多见.可分瘀乳期:患者感觉患侧乳房肿胀疼痛,并出现硬块(或无硬块),多在乳房外下象限,乳汁排出不畅;同时伴有发热、寒战、头痛骨楚、食欲不振等全身症状.经治疗后,若2~3日寒热消退、肿消痛减,病将痊愈.成脓期:
上述症状加重,硬块逐渐增大,继而皮肤发红灼热,疼痛呈搏动性,有压痛,患侧腋窝淋巴结肿大,并有高热不退,此为化脓的征象.若硬块中央渐软,按之有波动感者,表明脓肿已熟.但深部脓肿波动感不明显,需进行穿刺才能确定.
溃脓期:自然破溃或切开排脓后,一般肿消痛减,寒热渐退,逐渐向愈.若脓流不畅,肿热不消,疼痛不减,身热不退,可能形成袋脓,或脓液波及其他乳囊(腺叶),形成"传囊乳痈",亦可形成败血症.若有乳汁从疮口溢出,久治不愈,则可形成乳漏.
辨治有内治法:气滞热蕴乳房部肿胀疼痛,肿块或有或无,皮色不变或微红,乳汁排泄不畅;伴恶寒发热,头痛骨楚,口渴,便秘;舌淡红或红,苔薄黄,脉浮数或弦数.情志内伤,肝气郁结,郁久化热,加之产后恣食厚味,胃内积热,以致肝胃蕴热,气血凝滞,乳络阻塞,不通则痛,故乳房肿胀疼痛有块;毒热内蕴,故患侧乳房皮肤微红;邪热内盛,正邪相争,营卫失和,故恶寒发热,头痛骨楚;胃经热盛,故口渴、便秘、舌红苔薄黄;弦脉属肝,数脉主热.治以疏肝清胃,通乳消肿.可用瓜萎牛蒡汤加减.乳汁壅滞太甚者,加王不留行、路路通、漏芦通乳;产妇断乳后乳汁壅滞者,加山楂、生麦芽回乳;产后恶露未尽者,加归尾、川芎、益母草祛瘀;乳房肿块明显者,加当归、赤芍、桃仁等活血祛瘀;粪便秘结者,加生大黄、火麻仁通便.
若热毒炽盛则肿块逐渐增大,皮肤焮红,灼热,疼痛如鸡啄,肿块中央渐软,有应指感;可伴壮热,口渴饮冷,面红日赤,烦躁不宁,粪便秘结,小便短赤;舌红,苔黄干,脉数或滑数.肝胃蕴热,热毒炽盛,乳络阻塞,气血凝滞,故乳房肿块逐渐增大,局部焮热、疼痛、灼热;热盛则肉腐成脓,故肿块中央变软,按之有应指感;火热炎上,故面红目赤;热扰心神,则烦躁不宁;火热伤阴,津液被耗,故小便短赤;津伤则引水自救,故喜饮冷;肠热津亏,故粪便干燥;舌红、苔黄、脉数均为热象.治以清热解毒,托毒透脓.方药宜透脓散加味.热甚者,加生石膏、知母、金银花、蒲公英清热解毒.若正虚邪恋溃破后乳房肿痛减轻,但疮口脓水不断,脓汁清稀,愈合缓慢,或乳汁从疮口溢出形成乳漏;面色少华,全身乏力,头晕目眩,或低热不退,食欲不振;舌淡,苔薄,脉弱无力.脓成破溃后,脓毒尽泄,肿痛消减;但若素体本虚,溃后脓毒虽泄,气血俱虚,故收口缓慢;气血虚弱可见面色少华、全身乏力、头晕目眩;舌淡、苔薄、脉弱无力为气血不足之象.治以益气和营托毒.方用托里消毒散加减.
另,本病相当于西医的急性乳腺炎.其特点是乳房部结块,肿胀疼痛,伴有发热等全身症状,好发于产后尚未满月的哺乳妇女.应与炎性乳癌、浆细胞性乳腺炎相鉴别.气滞热蕴证,治宜疏肝清胃、通乳消肿.临床要注意防止发生"传囊乳痈"和"乳漏".