【配方组成】黄连12克,黄芩12克,芍药24克,阿胶18

克,鸡子黄2枚.

【作用与功效】滋阴降火安神.

【适应证】心肾不足,阴虚火旺较重的心烦失眠,舌红苔燥,脉细数者.

【顾氏临证心得】

曾以本方治伤寒并肠出血.某女,9岁.1987年9月14

日诊.伤寒住院2周,经中西医治疗身热渐退.近因起居受凉,加之饮食失调,致腹痛绵绵,体温呈复升之势,伴心烦多汗,面色萎黄.舌淡苔少,脉细数.查粪便隐血+++.西医诊断为伤寒并肠出血.中医诊断,湿温便血.治以滋阴清热,宁络止血.处方:川黄连3克,赤芍、黄芩、阿胶(烊化)、牡丹皮、生地黄、大黄炭、生蒲黄各10克,侧柏炭12克,鸡子黄1枚.并予云南白药2克,每日2次,继续抗伤寒治疗.3剂后,腹痛减轻,心烦得安.续服2剂,腹痛缓解,粪便颜色较黄,复查粪便隐血转阴,后以中西药调治旬余,痊愈出院.本案为湿温日久不去,化火化燥,伤及阴血,肠络受灼而络损血溢.黄连阿胶汤能滋养阴血,折其内燔之火,还可清利肠中湿热,加入牡丹皮、蒲黄、侧柏炭等以凉血宁络止血.

还治慢性细菌性痢疾,患儿,男性,14个月.2个月前

因乳食杂哺致腹泻便稀,每日4~5次,未作调治,半个月后转为赤白黏胨,方至本地医院就诊,曾予诺氟沙星(氟哌酸)呋喃唑酮(痢特灵)、王氏保赤丸等治疗利下时作时休,均未告瘥.刻诊:泻下急迫,稀水便夹有赤白黏胨,白多赤少,日行10余次,泻时哭闹不安,身热口渴,纳食不佳,形体瘦弱,皮肤干燥.舌质红,苔薄黄腻.便常规:黏液++,脓细胞+++,粪便培养福氏痢疾杆菌生长诊断为细菌性痢疾(慢性迁延型).中医诊断为休息痢,治以清热利湿,益气养阴.处方:黄连2克,阿胶(烊化)10克,白芍10克,乌梅10克,党参10克,生地榆10克,升麻5克,诃子10克,黄芩炭10克,鸡子黄1枚.3剂.利次减,身热平,纳食

增,唯口渴多饮.予原方加葛根10克,另用红参6克煎汤代茶频饮,5剂后利止.再予调理脾胃善后.随访1年,未见复发.

并以本方治1例营养不良性低热.某男,2岁.早产儿,

人工喂养.1个月前患疹后痢,经治疹退利止,唯身热不清,体温37.5~38.5℃.刻下:低热出汗,暮尤甚,伴形体瘦弱,毛皮枯黄,涕泪稀少,夜寐时醒,粪便不干,小便淡黄.

舌红苔薄,脉细而数.疳热.治以益气养血,滋阴清热.处方:黄连1克.黄芩5克,阿胶(烊化)10克,红参(另炖兑服)5克,芍、生地黄、麦冬各10克,鸡子黄1枚.6剂后,身热净烦躁安,夜寐佳,纳食增,续予健脾和胃剂调理,半个月余症渐除.

另,又以本方治疗咯血.某男,63岁.患者于23岁时,

因反复咯血,在市某医院诊为"肺结核",但未经系统治疗.

多年来,咳嗽、咯血反复发作.此次发作出血量较多,约750ml.入院后经X线摄片及痰检,诊断为肺结核进展期伴大咯血收入院.入院以抗炎、抗结核及止血治疗1个月,咯血未止,反复咯血3次约700ml,邀余会诊.诊见:患者面色苍黄,频频咳嗽,痰中带血,量较多,心烦失眠,口渴.

舌红,苔薄黄,脉细弦数.中医拟诊为肺痨咯血,属肺肾阴虚,心肺郁热,热灼肺络,迫血妄行所致.治当滋阴降火.

投黄连阿胶汤加减.处方:黄连10克,黄芩15克,阿胶10克(烊化),白芍15克,鸡子黄1枚冲),麦冬15克,生地黄15克,百合15克.每日1剂.中药治疗期间,仍采用抗结核治疗.服5剂后痰中已无血丝,治守原方加瓜蒌皮10克,炙百部10克,炙紫菀10克,连进12剂后常服麦味地黄丸.经随访,咯血未发作.临床上还以本方治疗出血性胃炎、原发性血小板减少性紫癜、老年性皮肤瘙痒、心悸,皆有其效.

【解读赏析】黄连阿胶汤"少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之."本证为少阴热化证.少阴包括心、肾两脏,心属火在上,肾主水在下.生理情况下,心火下温,使肾水不寒:肾水上滋,使心火不亢.谓之水火既济,心肾相交.如少阴阴虚,心火无制而上炎,就会导致心肾不交、水火失济的病理状态.其证以心烦、不得卧寐为特征.舌脉特点是:舌质红绛少或光绛无苔,甚则舌尖红赤起刺;状如杨梅,脉细数或弦数.本方以黄芩、黄连清心火,以阿胶、白芍、鸡子黄滋肾水,待水火既济,心肾相交,诸症可愈.运用本方时,要注意煎服方法:一是阿胶烊化后入汤药中;二是鸡子黄不可与药同煎,待药汁稍凉时纳入汤中,搅合相得令服.

不寐是临床常见病症,或短或长,甚者常年难寐,病因有许多,总与阴阳不相交有关,正如《类证治裁·不寐》称:

"阳气自动而之静则寐,阴气自静而之动则寤.不寐者,病在阳不交阴也."黄连阿胶汤治疗失眠,心烦不宁、舌红、脉细数或弦是其辨证要点.刘渡舟先生认为:"此证每晚当阳入于阴之时,则烦甚而不能卧寐."(《伤寒论诠释》)临证或见口,,,干,或喜凉饮或干而不欲饮,五心烦热,汗出等,总不离躁而不安.然其汤汤苦寒黏腻,中病即止,不可久服,恐有伤胃碍脾之嫌;病之大势已去,即更滋阴降火之轻剂天王补心丹,清中有补,或易为丹栀逍遥散,清热除烦,疏肝理脾,总为阳能入于阴,阴阳和合,夜得安寐.

盖失眠,《黄帝内经》谓之"不寐""不得卧".成因有痰火上扰者;有营卫阴阳不调者;有心脾气血两虚者;有心肾水火不交者.至夜则心神烦乱,难以入寐,乃心火不下交于肾而独炎于上.陈士铎《辨证录》云:"夜不能寐者,乃心不交于肾也…心原属火,过于热则火炎于上而不能下交于肾."思虑过度,暗耗心阴,致使心火翕然而动,不能下交于肾,阳用过极,则肾水难以上济于心.又饮咖啡,助火伤阴,使火愈亢,阴愈亏.观其舌尖赤如草莓、舌光红无苔、脉细而数,一派火盛水亏之象,辨为心肾不交之证.故用黄连阿胶汤以滋阴降火、交通心肾,也体现了《难经》所谓"泻南补北"的精神.

此方尚可治崩漏,亦为刘渡舟先生医案载:唐某,女,

30岁.月经淋漓不止已半年许,妇科检查未见异常,Hb7.2克/L.伴心烦不得卧,惊惕不安,自汗沾衣.索其前方,多是参、黄芪温补与涩血固经之药,患者言服药效果不佳,切其脉萦萦如丝,数而薄疾(一息六至有余),视其舌光红无苔,舌尖红艳如杨梅.细绎其证,脉细为阴虚,数为火旺,此乃,,水火不济,心肾不交,阴阳悖逆之过.治应泻南补北,清火育阴,安谧冲任为法.处方:黄连10克,阿胶12克,黄芩5克,白芍12克,鸡子黄2枚(自加)此方服至5剂,夜间心不烦乱,能安然入睡,惊惕不发再进5剂,则漏血已止.Hb上升至12克/L.本案主诉月经淋漓不止,前医囿于"气能摄血"之规,率用参、黄芪之品,反增火热之势.《素问阴阳应象大论》指出:"阴不胜其阳,则脉流薄疾,并乃狂."病本水亏火旺,反服温燥之药,何异抱薪救火,焉能取效.《素问·奇病论》说:"胞络者,系于肾."《素问评热病论》说:"胞脉者,属心而络于胞中."心肾不交之证,肾水亏于下不能上济心火,心火反下移入胞中,逼迫经血淋漓不止.阴亏火炽,故治当壮水制火,泻南补北,交通心肾为法,投《伤寒论》的黄连阿胶汤,正与病之相宜,果数剂而愈.

此外,斯方还治尿血、便血、咯血等亦效.临床上有些罕见病,用本方取效.由于病例稀少,故应重视.如治下肢厥冷,刘渡舟先生治李某,男,43岁.1978年10月,在无明显诱因的情况下,自觉两下肢发冷并逐渐向上发展至腰部,向下至足心,寒冷之状,如赤足立于冰雪之中,寒冷透骨,并有下肢麻木,有时如虫行皮中状.以后寒冷又进一步发展至于两胁之间.伴有阳痿不举,小便淋沥.1年半来,曾在北京各大医院经中西医多方治疗均无效.视其双目有神,面色红润,舌质绛,脉弱略数.初按肝胆气郁,阳气不达之阳郁厥证论治,投四逆散加黄柏、知母无效.再诊时,询知有心烦寐少,多梦,身半以上汗出.此当属黄连阿胶汤证.

处方:黄连9克,黄芩3克,阿胶9克,白芍6克,鸡子黄

2枚.服药3剂后,下肢寒冷麻木等明显减缓,心烦汗出等证也大有好转.上方加牡丹皮6克,并同时服用知柏地黄丸而愈.大凡火盛于上者,心痹于下,而形成上下阴阳格拒之势.本案火气独在于上,故心烦不得眠而身半以上汗出;阳气不下达,故腰以下厥冷.然本证形成是以真阴不足为前提,所以又见面色红润,舌绛脉数.以黄连阿胶汤清上滋下,恰中病机.

治大笑不止案.张云医案:于某,女73岁,1990年3

月2日诊.无故大笑不止7天,非但开口即笑,独处亦笑,影响饮食及睡眠.西医诊断为脑动脉硬化.服药不效,邀为诊治.症状如前,面部潮红,舌红无苔,脉细数.心主神明,火盛伤心阴,责肾水之ㄎ.滋水清热,交通心,乃为本病治疗之肯綮.黄连阿胶汤加味治之.处方:黄连10克,黄芩12克,阿胶15克,白芍30克,鸡子黄2枚,首藤50克,生龙骨、牡蛎各60克.2剂笑止.随访年余,未见复发.《枢本神》云:"心气虚则悲,实则笑不休."大笑不止见面红、舌红少苔、脉细数,乃肾水不足,心火亢盛;上扰神明所致,属"肾虚"而"心实".故用黄连阿胶汤滋肾水之"虚",清心火"实",心肾相交,坎离既济,神无火煎,则狂笑难已.

又如葛洪《肘后备急方》曾云:"时气差后,虚烦不得眠,眼中痦痛,懊侬,黄连阿胶汤."亦堪临床一用.