白头汤及芍药汤化裁
【配方组成】白头翁15克,黄柏12克,黄连6克,秦皮12
克,白芍、地黄、牡蛎各15克,肉桂9克,黄芩10克.
【作用与功效】清热解毒,凉血止痢,荡热去滞,调气行滞,
缓急止痛.
【适应证】热毒深陷血分,下迫大肠,热毒熏灼肠胃气血,下痢脓血、赤多白少,热毒阻滞气机,腹痛里急后重,渴欲饮水,舌红苔黄,脉弦数.
【姜氏临证心得】热邪内盛之象,治宜清热解毒,凉血止痢,热退毒解,则痢止而后重自除.方用苦寒而入血分的白头翁为君,清热解毒,凉血止痢.黄连苦寒,泻火解毒,燥湿厚肠,为治痢要药;黄柏清下焦湿热,两药共助君药清热解毒,尤能燥湿治痢,共为臣药.秦皮苦涩而寒,清热解毒而兼以收涩止痢,黄芩、黄连清热燥湿,解毒止痢.
曾治李某,女,42岁.腹痛当脐,已十数日,初起下利
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无度,有黏液,里急后重,现势稍止,日尚有五六次,舌淡苔黄,脉弱.用白头翁汤苦寒以坚之,复加黄芪、当归、白芍以和之.处方:白头翁9克,秦皮9克,黄柏9克,黄连3克,黄芪15克,当归9克,白芍12克,木香3克.4剂.
本例因已下痢十数日,久下必伤正.故用黄芪益气,当归、白芍养肝血以扶正,此即张洁古治滞下赤白的芍药汤意,扶正逐邪并进,用白头翁汤及芍药汤化裁为治.药后病除,后改为健脾和中善后调理.本方为临床治疗急性细菌性痢疾及阿米巴痢疾常用方剂.单味白头翁煎剂,能抑制阿米巴原虫的生长,对金黄色葡萄球菌、福氏痢疾杆菌、伤寒杆菌、甲型链球菌等,有较强的抑制作用.黄连、黄柏更是广谱的抗菌药物.四药配伍应用,对菌痢、阿米巴痢疾等有显着疗效.
实验证明,本方无论在体外或体内,对志贺、宋内及费氏痢疾杆菌,均有抑制作用,并可增强机体抗病能力.临床观察亦证明,不论用白头翁汤全方或分别单用其各药,对菌痢疗效治愈率为90%~100%(黄柏治疗组有16%复发).不但症状消失很快,且大便细菌培养转阴时间亦与磺胺组、链霉素及痢疾噬菌体组相仿.
【解读赏析】痢疾一症,多是因外感时行疫毒,内伤饮食而致邪蕴肠腑,气血壅滞,传导失司,以腹痛腹泻,里急后重,排赤、白脓血便为主要临床表现的具有传染性的外感疾病.本病古代亦称"肠游""滞下"等,含有肠腑"闭滞不利"的意思.是最常见的肠道传染病之一,一年四季均可发病,但以夏秋季节为最多,可散在发生,也可形成流行,无论男女老幼,对本病"多相染易",在儿童和老年患者中,常因急骤发病,高热惊厥,厥脱昏迷而导致死亡.《素问,至真要大论》说:"火淫所胜,…民病泄注赤白,…腹痛溺赤,甚为血便."指出本病的病因与气候有关,症状为腹痛,便下赤白.《金匮要略》将本病与泄泻合称"下利",制订了寒热不同的白头翁汤和桃花汤治疗本病,开创了痢疾的辨证论治,两方一直为后世医家所喜用.
时邪疫毒时邪,主要指感受暑湿热之邪,痢疾多发于夏秋之交,气候正值热郁湿蒸之际,湿热之邪内侵人体,蕴于肠腑,乃是本病发生的重要因素.《景岳全书·痢疾》说:"痢疾之病,多病于夏秋之交,古法相传,皆谓炎暑大行,相火司令,酷热之毒蓄积为痢."疫毒,非风、非寒、非暑、非湿,"乃天地间别有一种异气"(《温疫论·序》),"此气之来,无论老少强弱,触之者即病"(《温疫论原病》),即疫毒为一种具有强烈传染性的致病邪气,故称之疠气.疫毒的传播,与岁运、地区、季节有关.时邪疫毒,混杂伤人,造成痢疾流行.饮食不节:一是指平素饮食过于肥甘厚味或夏月恣食生冷瓜果,损伤脾胃;二是指食用馊腐不洁的食物,疫邪病毒从口而入,积滞腐败于肠间,发为痢疾.痢疾为病,发于夏秋之交,这个季节暑、湿、热三气交蒸,互结而侵袭人体,加之饮食不节和不洁,邪从口入,滞于脾胃,积于肠腑.故痢疾的病理因素有湿、热(或寒)、毒食等,湿热疫毒之邪为多,寒湿之邪较少.病位在肠腑,与脾胃有关,这是因邪从口而入,经胃脾而滞于肠之故.故《医碥·痢》说:"不论何脏腑之湿热,皆得人肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也."随着疾病的演化,疫毒太盛也可累及心、肝,病情迁延,也可穷及于肾,《景岳全书·痢疾》说:"凡里急后重者,病在广肠最下之处,而其病本则不在广肠而在脾肾."痢疾的病机,主要是时邪疫毒积滞于肠间,壅滞气血,妨碍传导,肠道脂膜血络受伤,腐败化为脓血而成痢.肠司传导之职,传送糟粕,又主津液的进一步吸收,湿、热、疫毒等病邪积滞于大肠,以致肠腑气机阻滞,津液再吸收障碍,肠道不能正常传导糟粕,因而产生腹痛、大便失常之症.邪滞于肠间,湿蒸热郁,气血凝滞腐败,肠间脂膜血络受损,化为脓血下痢,所谓"盖伤其脏腑之脂膏,动其肠胃之脉络,故或寒或热,皆有脓血".肠腑传导失司,由于气机阻滞而不利,肠中有滞而不通,不通则痛,腹痛而欲大便则里急,大便次数增加,便又不爽则后重,这些都是由于大肠通降不利,传导功能失调之故.
本病应与泄泻鉴别,两者多发于夏秋季节,病位在胃肠,皆由外感时邪、内伤饮食而发病,症状都有大便增多,然而两病在病位、病机和临床表现等方面都有区别.病位病机方面,痢疾病位在肠,病机重点是肠中有滞,即湿热,寒湿、疫毒、饮食壅滞肠中,妨碍传导,凝滞气血,脂膜血络受损;而泄泻病位在脾,病机重点是脾失运化,湿浊内生,清浊不分,混杂而下.临床表现方面,痢疾大便次数多而粪便少,痢下赤白脓血,泄泻泻下为稀薄粪便,颜色黄或白,无赤、白脓血;痢疾下痢不爽,里急后重,泄泻下爽利甚至滑脱不禁;痢疾必有腹痛,伴里急后重,腹痛呈持续性,时轻时重,便后痛减而不停止,而泄泻之腹痛或有或无,多伴有肠鸣腹胀,呈阵发性,泻后痛减.因两病都为外感时邪、饮食所伤,故在一定条件下又可以互相转化,或先泻而后转痢,或先痢而后转泻.一般认为先泻后痢病情加重,病机由浅入深;先痢而后泻为病情减轻,病机由深出浅,所谓"先滞后利者易治,先利后滞者难治".
临床上,还可见噤口痢,即下痢而不能进食,或下痢呕恶不能食者.朱丹溪说:"噤口痢者,大虚大热."基本病机是大实或大虚,致胃失和降,气机升降失常.属于实证者,多由湿热或疫毒,上犯于胃,胃失和降所致,症见下痢,胸闷,呕恶不食,口气秽臭,舌苔黄腻,脉滑数,治宜泄热和胃,苦辛通降,方用开噤散加减.药取黄连、石菖蒲、茯苓、冬瓜仁苦辛通降,泄热化湿;陈皮、陈仓米、石莲子、荷叶蒂健脾养胃.全方合用,升清降浊,开噤进食.属于虚证者,以脾胃素虚,或久痢伤胃,胃虚气弱,失于和降所致,病见下痢频频,呕恶不食,或食人即吐,神疲乏力,舌淡苔白,脉弱无力,治宜健脾和胃.方用六君子汤健脾和胃,再加石菖蒲、姜汁醒脾降逆.若下痢无度,饮食不进,肢冷脉微,当急用独参汤或参附汤以益气固脱.
白头翁汤与芍药汤同为治痢之方.但本方主治热毒血痢,乃热毒深陷血分,治以清热解毒,凉血止痢,使热毒解,痢止而后重自除;芍药汤治下痢赤白,属湿热痢,而兼气血失调证,故治以清热燥湿与调和气血并进,且取"通因通用"之法,使"行血则便脓自愈,调气则后重自除"两方主要区别在于:白头翁汤是清热解毒兼血燥湿止痢,芍药汤是清热燥湿与调和气血并用.江昂《医方集解·泻火之剂》说:
"此足阳明、少阴、厥阴药也.白头翁苦寒能入阳明血分,而凉血止痢;秦皮苦寒性涩,能凉肝益肾而固下焦;黄连凉心清肝,黄柏泻火补水,并能燥湿止痢而厚肠,取寒能胜热,苦能坚肾,涩能断下也."《重订通俗伤寒论》里也有一方,名为加味白头翁汤:白头翁9克,黄柏1.5克,青子芩6克,鲜贯众15克,黄连2.4克,秦皮2.4克(醋炒),白芍9克,茉莉花10朵(冲).凉血清肝,泻火坚肠.治伤寒邪传厥阴,厥而兼呕,胸胁烦满,热利下重,继即便血,甚或便脓血,舌紫苔黄,脉寸浮数,尺弦数者.在《温病条辨》卷二中,也载有一加味白头翁汤:白头翁3钱,秦皮2钱,黄连2钱,黄柏2钱,白芍2钱,黄芩3钱.适合治内虚下陷,热利下重腹痛,脉左小右大者.最有特点,疗效决不同凡响的,是《医学衷中参西录》的通变白头翁汤,斯方治热痢下重,腹痛,及患痢之人,从前曾有鸦片之嗜好者:山药(一两),白头翁(四钱),秦皮(三钱),地榆(三钱),白芍(四钱),甘草(二钱),三七(三钱,轧细),鸦胆子(六十粒,去皮拣成实者)上药共八味,先将三七、鸦胆子,用白蔗糖水送服一半,再将余煎汤服.其相去之时间,宜至点半钟.所余一半,至煎汤药渣时,仍如此服法.
张锡纯先生用此方,说:"而又为之通变者,因其方中尽却病之药,而无扶正之药,于证之兼虚者不宜.且黄连、黄柏并用,恐其苦寒之性妨碍脾胃,过侵下焦也."引《伤寒论》
白头翁汤,原治时气中初得之痢,如此通变之,至痢久而肠中腐烂者,服之亦可旋愈也.奉天王某,年四十许.己未孟秋,自郑州病归,先泻后痢,腹疼重坠,赤白稠黏,一日夜十余次.先入奉天东人所设医院中,东人甚畏此证,处以隔离所,医治旬日无效.遂出院归寓,求为延医.其脉弦而有力,知其下久阴虚,肝胆又蕴有实热也.投以此汤,一剂痢愈.仍变为泻,日四五次,自言腹中凉甚.愚因其疾原先泻,此时痢愈又泻,且恒以温水袋自熨其腹,疑其下焦或有伏寒,遂少投以温补之药.才服一剂,又变为痢,下坠腹疼如故,惟次数少减.知其病原无寒,不受温补.仍改用通变白头翁汤.一剂痢又愈,一日犹泻数次.继用生山药一两,龙眼、莲子各六钱,白芍三钱,甘草、茯苓各二钱,又少加酒曲、麦芽、豆蔻消食之品,调补旬日全愈.
又,奉天李某,年近四旬.因有事,连夜废寝.陡然腹
疼,继而泄泻,兼下痢.其痢赤多于白,上焦有热,不能饮食.其脉弦而浮,按之不实.先投以三宝粥方,腹疼与泻痢皆见轻,仍不能饮食.继用通变白头翁汤方,连服两剂,痢愈可进饮食,腹疼泄泻犹未全愈.后仍用三宝粥方,去鸦胆子,日服两次,数日病全愈.
各方各有千秋,皆可参考.