四逆散合大黄牡丹皮汤

【配方组成】柴胡6g,枳实6g,芍药6g,炙甘草6g,大黄

12g,牡丹皮18g,郁金12g,鸡内金12g,茵陈12g,川楝子12g

【作用与功效】调和肝脾,清热通瘀。

【适应证】慢性胆囊炎急性发作,剧痛难忍,呕恶不止,脘腹胀满拒按。

【欧阳氏临证心得】曾治张某,女,41岁,机关干部。

患慢性胆囊炎已3年,发作渐频,发时胆绞痛,呕苦尿黄,用四逆散加郁金、鸡内金、茵陈、川楝子之属,可迅速缓解。

一次发作在久痛之后,脉沉细,肢冷,并感怯寒。医以其类似吴茱萸汤证,与吴茱萸汤,初腹痛稍缓,旋即剧痛难忍,呕恶不止,脘腹胀满拒按。察其症虽肢冷、脉沉而仍黄腻,小便短赤,大便秘结,乃与四逆散合大黄牡丹皮汤加茵陈、郁金。大便得通,泄后痛减,肛门灼热,厥回汗出而脉转弦象。2剂减大黄,尽5剂,病情始完全缓解。

【解读赏析】疾病处于重要的转折关头,要善于抓住主要症状、体征作为观察证候转变的标准。任何病在其转折关头,也必然有一两个病状(或体征)首先出现,其他症状、体征都是随着这种有预兆的症状、体征的产生而产生的。这种有预兆的症状和体征都可视为主症或主证。前人早已摸索出一些有预兆的症状和体征作为断定某些病证转变的标准,如外感伤寒后期,随人身阴阳消长不同或转为阳证,或陷入阴证。转阳则先见发热,入阴则先见肢厥,这就可以“热”

与“厥”两症作为主症。温病在确定“卫、气、营、血”四个发展阶段的前提下,当病变深入一层,首先舌苔就发生变化。如舌苔黄白相兼为热在气分,舌绛为热入血分,其他症状都是随舌苔的变化而变化的。故温病在发展过程中,也就可以舌苔变化作为主征。

辨真假异同病情隐晦,出现的证候表里不一,如假寒、假热、假虚、假实之类即是。这类证候,主症不甚明显突出,临床必须根据辨证求衡、反面求衡之法,由表入里,深入细致地进行审辨,不可只注意外在现象。如假热证,外虽有身热面赤等症,但有肢冷、下利清水等为异,病的本质是阴寒极盛。假寒证,外虽有恶寒肢冷等症,也有苔黄、口渴等症为异,病的本质是阳热内郁。两证撇开假象,只有单方面的寒与热,与寒夹热郁之证寒与热同时存在有本质上的不同。

假热证一与温补,内寒除则假热证自罢;假寒证一与清泄,内热除则假寒证自罢。这就从治疗上看出主症决定次症的存在。假虚假实证必须去伪存真,假虚证的本质是邪实,多见面黄肌瘦,此即所谓“大实有羸状”。治此,祛邪即所以安正,邪去则营卫气血的输布自然恢复正常,虚证也就自然消失;假实证的本质是正虚,多见胸腹痞满咳喘脉数,此即所谓“至虚有盛候”。治此,扶正即所以祛邪,正气充实,清升浊降,假实证也就自然消失。这也说明病的本质变了,外在假象也就失去了存在的依据。

本方证之治,说明产生于久痛剧痛之后,痛是因,肢冷脉沉细是果。因痛久入络,络阻血瘀,阴阳气不相顺接,故肢冷脉沉细。且在肢冷脉沉细的同时,尚有口苦、尿黄便结等内热郁滞之象,故仍用四逆散为主,配合泄热消痈之大黄牡丹皮汤,结果是痛止之后,肢冷脉沉细等症亦随之消失。

临床凡属类似复杂疑难证候,用药无效,都应该从症状出现的先后因果方面认真辨别,才能从源索流,发现疾病的本质所在。