患者，女，57岁

因暴怒而起病，终日悲观苦闷，情绪不稳，夜间惊悸失眠，服艾司唑仑8片，始能蒙眬入睡两三小时，终日痛苦，不能自拔，且有自杀倾向。观其神志呆板，沉默不语，面色暗无光泽，舌红，苔白燥，脉象弦滑，重按有力，大便秘结不通，一周一行，小便黄赤。综合分析，此病得之于暴怒，不得发泄，精神恍惚，此乃五志过极，肝郁化火，津液遇热酿成痰浊，扰于心神，《赤水玄珠》所谓“火郁”“木郁”，不宁则郁，郁则不达，治以舒畅气机、清泄肝火，涤痰安神。

处方：川芎15g，苍术15g，香附20g，郁金20g，黄连15g，黄芩15g，大黄10g，栀子15g，生地黄20g，玄参15g，麦冬20g，石菖蒲15g，远志15g，炒酸枣仁20g，胆南星15g，竹茹15g，半夏15g，茯神15g，甘草15g。水煎，每日两次服。

【按】张琪分析，本例患者因暴怒起病，临床辨证为心肝郁热，经过大量临床观察，张琪发现，心肝郁热是顽固性失眠的临床常见证候。究其原因，张琪认为，起病日久，邪实阻滞，化火生热，心藏神，肝在志为怒，心火亢盛，肝气郁热，出现心中炽热失眠，心悸怔忡不宁，肝火燔灼，常见目赤颧赤，痉厥狂躁，多怒烦躁不寐等，张景岳谓“肝火多见于郁怒伤肝，气逆动火，炽热胁痛”等，种种见症不胜枚举。心为肝之子，心肝火盛，相互肆虐，既要清肝火，又要泻心，所谓实则泻其子。若肝郁化火伤阴，则见舌红少苔，大便秘，小便赤，脉象弦滑实，辨证属热邪内郁不得外泄，津液遇热化成痰浊，气郁、痰浊、热邪交织。郁而不得外达，扰于心神，治疗以大黄、黄连、黄芩、栀子苦寒泻心；香附、柴胡、郁金、沉香疏散气郁；胆南星、半夏、礞石、石菖蒲化痰浊开窍；远志、麦冬、茯神养心安神；热炽伤阴，复用生地黄、麦冬、玄参、百合、白芍以滋养阴液。针对病机组方从四方面入手，看似药味繁多，实则配伍严谨，若服药后大便通畅，泻下污秽液，病人则往往能随之心情舒畅，烦躁不宁等症一泻而解。

-《张琪老中医临证备忘录》

【按语】肝主疏泄，肝气不舒，郁结化火，或灼津炼液为痰，气郁、痰郁、火郁相互交织，郁结于体内不得外泄，心为肝之子，扰于心神，则情绪不稳，夜间惊悸失眠，神志呆板，沉默不语，面色暗无光泽，脉象弦滑，重按有力；火耗伤阴津则舌红，苔白燥，大便秘结；心火下炎，则小便黄赤。治以舒畅气机、清泄肝火，涤痰安神的越鞠丸合黄连温胆汤加减。方中川芎、苍术、香附、栀子理气解郁，宽中行气；黄连、黄芩、大黄苦寒泻心火；半夏、胆南星、竹茹清肝泻火涤痰；生地、玄参、麦冬滋阴，壮水以制火，入血分以养血，血不燥则津自润；郁金、石菖蒲、远志、炒枣仁、茯神豁痰开窍，交通心肾；从而气机得疏，肝火得清，心神安宁。