大黄硝石汤

《金匮要略》

【原文用法与原方用量】黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。(金匮黄疸：19)大黄硝石汤方

大黄黄柏硝石各四两栀子十五枚

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内硝，更煮取一升，顿服。

【功效配伍】大黄硝石汤攻下瘀热，通腑泻实。方中栀子、黄柏清泄湿热；大黄、硝石攻下瘀热积滞。本方能使热清便通，湿利瘀消黄退。此方湿、热、瘀、燥俱除之功，有别于承气辈。上四味药，先煮大黄、栀子、黄柏，后入硝石煎煮，一次服下。

【方证论治辨析】大黄硝石汤治黄疸，热胜里实证。症见腹满，自汗出，小便不利而赤，此为表和里实。

表和里实，指表邪已解，邪热传里，里热瘀积成实。热邪入里伤津，肠腑中糟粕与热邪相结，腑气不通，故腹满，可伴疼痛拒按，大便秘结；里热熏蒸，故自汗出；湿热瘀搏结而燥化，故小便不利而赤。此证既有汗出，又有里实，宜于早下，否则汗出津伤，则燥结愈甚。治用大黄硝石汤攻下瘀热，通腑泻实。

【用方思路】治疗湿热黄疸方证鉴别。茵陈蒿汤治湿热俱盛；茵陈五苓散治湿胜于热；栀子大黄汤、大黄硝石汤均治热胜于湿，但前者以清心除烦为主，后者以通腑泻实为主；栀子柏皮汤治湿热发黄，其病变重心在肌肤。茵陈蒿汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤三方均有大黄，大黄既能通腑泄热，又能活血逐瘀；茵陈五苓散有桂枝，可活血通脉。大黄、桂枝虽然药仅二味，但反映了活血逐瘀法在黄疸病中应用，临床可随机加桃仁、赤芍、丹参等活血药。

【医案举例】李哲夫医案：郭某，男，48岁。患者开始发热，恶寒，头眩恶心，继而但热不寒，惟头汗出，心下烦闷，口干渴欲饮，下腹胀满，两胁下胀拒按，大便4日未解，一身面目尽黄，光亮有泽，小便短少，如栀子汁，脉滑数有力。肝功能：黄疸指数52单位、硫酸锌浊度22U、谷丙转氨酶480U/L。脉证合参，系热瘀于内，湿热熏蒸，热胜于湿之“阳黄”。遂投大黄硝石汤合茵陈蒿汤，清泄胆胃湿热，更佐茯苓、扁豆淡渗利湿健脾：茵陈18g，栀子18g，大黄9g，黄柏9g，芒硝9g，茯苓18g，扁豆18g。

二诊：服5剂后，大便通利，小便转淡黄，腹部微胀，其他症情亦有好转。肝功化验检查：黄疸指数7单位、硫酸锌浊度15U、谷丙转氨酶185U/L。上方微事增损，去芒硝、大黄，加柴胡6g、龙胆草5g，以平肝泄热，勿使乘土，续服8剂。

三诊：诸症已愈，以栀子柏皮汤合参苓白术散，清余邪而调脾胃，续服5剂善后，半月后访，已上班工作。[李哲夫.黄疸湿热辨.湖北中医杂志，1981，(6)：27.]