健脾温肾利水治水肿王某，女，47岁。

主诉：尿蛋白3月余。

首诊：2016年8月16日。

脉证：患者因劳累后出现下肢肿胀，于2016年5月13日查尿常规示尿蛋白（+++），肾功能正常，平素多次复查尿常规尿蛋白在（+）~

（+++）之间，平素饮水少，口干不苦。小便量少，夜尿2次/晚。舌暗苔白厚腻，脉沉细。

治疗思路：规律饮水，适量补充蛋白。

方证：半夏厚朴汤加味。

处方：姜半夏15g、厚朴15g、紫苏叶6g、紫苏子6g、茯苓15g、党参9g、甘草6g、白茅根9g、茜草6g、炮甲珠3g、生姜5片。7剂，2日1剂，水煎服，每晚服。

二诊：2016年9月6日。

脉证：今日患者查尿常规示尿蛋白（++）。腰困，不能多活动，活动多则双下肢肿胀憋胀，睡眠不好时则出现双眼脸肿胀。纳食可，眠欠佳，二便调。舌暗苔白，脉沉细。

方证：猪苓汤加味。

处方：猪苓9g、滑石6g、阿胶6g、泽泻9g、茯苓12g、白茅根9g、茜草6g、炮甲珠3g.7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊：2016年9月20日。

脉证：今查尿常规示尿蛋白（+）。偶感腹部刺痛，上周日感双下肢憋胀，平素不怕冷。舌暗苔白，脉沉细。

方证：济生肾气丸。

处方：制附子6g、肉桂3g、熟地黄24g、山药12g、山茱萸12g、泽泻9g、茯苓12g、牡丹皮9g、怀牛膝9g、远志6g、车前子6g.7剂，2日1剂，水煎服，每天上午服1次。

四诊：2016年10月11日。

脉证：今查尿常规示尿蛋白（+-）。感项部酸困不适，余尚可。纳眠可，二便调。舌暗苔白，脉沉细。

方证：逍遥散加减。

处方：柴胡9g、当归9g、生白芍9g、炒白术9g、茯苓12g、桂枝6g、怀牛膝12g、远志6g、牡丹皮9g、炙甘草6g.7剂，2日1剂，水煎服，每晚服。

五诊：2016年10月25日。

脉证：今尿常规示尿蛋白（一）。诸症尚可，无不适。舌暗苔白，脉沉细。

方证：香砂六君子汤加味。

处方：木香6g、砂仁6g、姜半夏6g、陈皮6g、党参9g、炒白术6g、茯苓9g、甘草6g、怀牛膝9g、远志6g.7剂，2日1剂，水煎服，每晚服。

【体会】此病中医称“水肿”。水肿的发病与肺、脾、肾关系最为密切，首诊结合其舌象，处以半夏厚朴汤以健脾祛湿化痰为主，加炮甲珠、白茅根、茜草通肾络，利水以使邪有出路。二诊选用主治泌尿系感染的猪苓汤以清热利水养阴。三诊尿蛋白改善，方选济生肾气丸以温阳补肾利水消肿，并嘱其晨服，顾护阳气生发。四诊患者诸症改善明显，以调理为主，考虑患者久病，情志不畅，方选逍遥散以疏肝健脾，加桂枝、牡丹皮和营通脉；怀牛膝、远志养血和血。五诊患者尿蛋白检查结果已成阴性，治疗重在调理功能调其体质，本着门氏“大病以胃”的思想，方选香砂六君子汤健脾益气和胃以增强其体质，加怀牛膝、远志养血和血。

【师按】蛋白尿是肾病的一大典型症状，由于肾小球滤过膜因炎症免疫代谢等因素损伤后，滤过膜孔径增大断裂或静电屏障作用减弱，血浆蛋白质特别是清蛋白滤出，超出近端肾小管重吸收能力而形成蛋白尿。中医称“水肿”。水肿的发病与肺、脾、肾关系最为密切，先后处以半夏厚朴汤、猪苓汤、济生肾气丸、逍遥散、香砂六君子汤，主要以健脾温肾利水为治疗大法。患者是否取效与患者是否与医生积极合作，是否注意防止复发诱因的出现（如感冒、劳累、腹泻等），以及是否能坚持治疗有密切关系。（王杰临证实录，张帆整理）