猪苓汤合温经汤治慢性前列腺炎尿道炎张某，男，32岁。

首诊：2016年12月23日。

主诉：慢性前列腺炎、尿道炎5年。

脉证：患者患慢性前列腺炎尿道炎5年，曾输液及口服药物治疗，病情控制不理想，症状严重时输液可以有少许缓解。现在经常左下腹疼痛，尿道分泌物多。也曾有过白浊尿，早上明显一些，目前不明显。平素自觉腿凉腰痛心慌不得卧。身上不怕冷，小腹不凉。舌淡胖，苔黄厚腻，脉沉细。查尿常规显示有白细胞，且细菌计数高。

方证：猪苓汤。

处方：猪苓9g、茯苓24g、泽泻18g、滑石18g、阿胶6g.7剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2016年12月10日。

患者诉服用前两剂中药后感觉效果很好，但是服至第4剂中药效果进展速度慢下来了，服完所有的中药感觉好像和之前又一样了，不过腿凉有好转。本次就诊自觉出现身上怕凉（初诊无），小腹拘急不适。舌淡胖，初诊时舌苔黄厚腻好转明显，脉沉细。患者3年前曾因“肾绞痛”检查，发现有壶腹性肾孟轻度输尿管扩张。

方证：①猪苓汤，②温经汤。

处方①：猪苓9g、茯苓24g、泽泻18g、滑石18g、阿胶6g。

处方②：吴茱萸6g、桂枝6g、党参9g、麦冬12g、当归12g、生白芍18g、牡丹皮9g、制半夏6g、炙甘草9g、干姜6g、红枣3枚。

①②方各7剂，水煎服，轮替服用。

三诊：2017年1月7日。

患者诉小腹拘急不适及腿凉症状明显好转，但仍有心慌、“内热”不适感。

方证：五苓散加减。

处方：桂枝12g、茯苓24g、猪苓12g、泽泻18g、白术18g、车前子6g、远志6g、怀牛膝6g.10剂，水煎服，每日1剂。

【体会】淋证是以小便频数、淋沥涩痛、小腹拘急引痛为主症的疾病。

此案中患者慢性前列腺炎、尿道炎也归属于淋证。用猪苓汤治淋证，是张仲景的经验。一诊投以猪苓汤，二诊时患者出现伤阳气表现，盖因久用抗生素伤及人体阳气，故加用温经汤散寒祛瘀，且猪苓汤继用。三诊时效果明显，故用主治范围广一些的五苓散收功。再看五苓散和猪苓汤的区别，这两张方很相似，因为里面茯苓、猪苓、泽泻，都是一样的，唯有区别的是五苓散有桂枝、白术，猪苓汤有阿胶、滑石，但就是这小小的变化，使主治的范围出现了明显的分工。五苓散和猪苓汤都能治疗小便不利，但是五苓散治疗小便少却不痛，猪苓汤治疗的是尿频、尿急、尿痛、尿血淋证，就是明显的泌尿道感染。所以五苓散主治的病症范围很广，而猪苓汤主治范围非常狭窄，就是泌尿道感染。两者也有一起用的，但是合用的机会不多。都是利水剂，两者还是有区别的，一个主寒湿，一个主湿热。

【师按】这个医案应该属于门氏典型医案。慢性前列腺炎属临床难治性疾病，门氏提倡用温通法治疗。虽有“炎症”，首选方剂温经汤。这个

患者，初诊时郁热之象较重，故以猪苓汤通利之，取急则治标之意，且迎合基层患者初诊即要见效的心理需求。二诊反馈，症虽减轻，但病有反复，功能不足之态显露，故合温经汤温通。三诊，效果显著，诸症大减，取五苓散通阳化气利水，二者兼备而小其剂继服收功。五苓散与猪苓汤的鉴别基本符合临床实际，不过还是不应该太过于绝对，可以换如下措辞，比如，五苓散治证为主，猪苓汤治病为主。经方可以广用，是因为有的经方以改善体质，调整功能状态为主，因此治疗范围广；经方可以精用，是因为经方不仅有明确的用方指征，辨病也很重要，门氏提倡的“特象特证”就蕴含此意。（李孝波临证实录，张勖宸整理）