小青龙汤治咳嗽之一付某，女，50岁。

首诊：2016年3月5日。

主诉：咳嗽8月余。

脉证：患者自2015年夏天开始间断咳嗽，其间经中西医治疗乏效。每次发病前都是先觉咽喉干痒，继则咳嗽大作，咯痰色白发黏。夜间咳重，甚则不可安卧。胸憋不明显，自述逢感冒则咳嗽加重，当问及咳嗽加重是否与下雪有关时，患者予以否认。无恶寒，无发热，平素感冒亦不发热，出汗不明显，口不苦，大便发干，日1次。舌淡苔白厚腻，脉沉细。

方证：小青龙汤加味。

处方：麻黄9g、桂枝6g、干姜5g、细辛5g、五味子5g、僵蚕9g、大黄3g、厚朴9g、杏仁6g、紫苏子6g、款冬花12g、制半夏6g、地龙6g、生姜1片为引。7剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊：2016年3月12日。

脉证：患者诉咳嗽明显减轻，夜间睡眠转好。舌偏淡，苔略腻，大便转正常。

处方：制半夏6g、茯苓12g、厚朴9g、杏仁6g、紫苏叶6g、僵蚕9g、麻黄6g、甘草6g、紫苏子6g、莱菔子9g、枳壳9g、生姜2片。7剂，水煎

服，日1剂，早晚分服。

三诊：2016年3月19日。

脉证：患者咳嗽已不明显，只是偶尔咳嗽一两声，胃口转好，大便正常，舌淡胖，苔白，脉弦。

处方：柴胡6g、黄芩6g、制半夏6g、干姜6g、党参6g、茯苓9g、厚朴6g、炙甘草6g、生姜3片、红枣4枚。7剂，水煎服，2日1剂，早晚分服。

后随访得知，咳嗽已得尽愈。

【体会】小青龙汤为《伤寒论》中治疗咳喘病的专方，咳痰稀白为其特点。关于小青龙汤的方解，可以从以下几方面理解，第一组，麻黄、桂枝，解表祛邪；第二组，干姜、细辛、五味子，是温肺化饮敛肺之经典配伍，配制半夏，加强燥湿祛痰之功；第三组，生白芍、甘草，缓急止痉。

本患者于夏季发病，推测其因多属贪饮受寒，故以小青龙汤加味与之，加紫苏子、款冬花、杏仁增强化痰之力；加大黄、厚朴通腑；加僵蚕、地龙止痉，全方着眼点主要在通，以祛邪为主。二诊见效，邪去大半，继用较平和之半夏厚朴汤温肺化痰。三诊以扶正为主，用柴胡理中汤调和中焦，顾护胃气，正合门氏“大病以胃”的思想。

【师按】咳嗽辨证理应先辨表里，辨明属外感还是内伤。病程长短是辨证的重要依据，对于辨别病位表里有一定参考价值，但不是绝对的。病程长并非一定表示病位在里，解表剂依然有使用的机会。据笔者临证体会，凡属长期慢性咳嗽者，虽当下无明显表证，但多有表证未得恰当治疗的病史，属邪气未能尽去之故。此例患者，虽无显著的恶寒发热，表证不明显，但每于咳嗽发作前有咽部发痒的前兆，说明其内有邪气未去，故应不拘病程，首选温通解表的小青龙汤散寒蠲饮。久病多虚，故二诊酌减走表之品，三诊则以扶正为主，机随病转，治亦随之。（李孝波临证实录，张勖宸整理）